Fisiopatología Digestiva Tema 13. Síndrome Ictérico

Unidad IV. Fisiopatología Digestiva

Tema 13. Síndrome Ictérico

Ictericia: es un signo cínico caracterizado por la pigmentación amarilla de piel, mucosas y fluídos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre.

Diagnóstico clínico diferencial

• Coloración amarilla de mucosas y escleróticas → ictericia
• Piel amarilla, sin coloración de las escleróticas → pseudoictericia. Puede ser causada por drogas que producen impregnación cutánea como la quinacrina o consumo excesivo de alimentos ricos en carotenos como auyama, zanahoria, tomate en individuos con deficiencia de la enzima carotenasa,

Términos

• Coluria: coloración oscura de la orina producida por una eliminación excesiva de bilirruibna conjugada. El paciente refiere que orina como pepsicola
• Acolia: ausencia de urobilina en las heces, por lo cual estas son blancas, debido a que la urobilina es la que le da la coloración normal de las heces
• Hipocolia: disminución de la coloración de las heces
• Pleiocromia: aumento de la coloración de las heces, hiperpigmentación fecal.

Metabolismo de la bilirrubina

La Bi se va a formar a nivel del sistema fagocitico mononuclear, va a provenir:

• Destrucción de otras proteínas como Hemoproteínas y  eritropoyesis ineficaz 30%
• Destrucción de la Hb 70%, los eritrocitos seniles que ya han cumplido su ciclo de 120 días son destruidos por el SFMN, estos van a ser divididos en sus dos componentes: la globina que pasa a formar parte del pul de proteínas del organismo, y el grupo hem que va a sufrir la acción de la enzima hemoxigenasa y se va a transformar en biliverdina, la cual sufre la acción de la enzima biliverdina reductasa convirtiéndola en bilirrubina, todo esto dentro del SFMN. Esa bilirrubina es liposoluble, tiene preferencia por el tejido graso y por el SNC, por lo cual cuando se acumula en exceso puede producir un patología llamada Encefalopatía Bilirrubínica. Esta bilirrubina liposoluble no puede transportarse libremente por la sangre por lo cual se une a la albúmina recibiendo el nombre de Bi no conjugada, la cual la va a llevar al hepatocito donde se van a separar, la bilirrubina entra al hepatocito y la albumina queda libre para seguir transportando otras moléculas.

1. Captación:

• La Bi es captada en el hepatocito por un receptor (Bi-receptor)
• La Glutatión-S-transferasas o ligandina o proteína Y y Z transportan la Bi desde la membrana del hepatocito hasta el retículo endoplásmico.

1. Conjugación

• Una vez dentro del retículo endoplásmico va a sufrir la acción de la enzima Uridin-difosfato-glucuronil transferasa que va a añadir ácido glucuronido a la Bi, formándose:
• Acido glucurónico-Bi: monoglucurónido-Bi (20%) y Diglucurónido (80%)
• La Bi que está unida al ácido glucurónido es hidrosoluble, por lo cual puede ser eliminada por el organismo, esta es llamada bilirrubina conjugada.

1. Secreción: la Bi conjugada va a ser secretada por medio del transportador de aniones orgánicos canalicular multiespecífico o proteína 2 vinculada con la resistencia a múltiples fármacos hacia el canalículo biliar para ser vertida en la segunda porción del duodeno junto con los ácidos biliares.
2. Intestinal: la Bi va a sufrir la acción de bacterias intestinales

• Β-glucoronidasas: se va a formar urobilinógeno, del cual se va a formar:

• Estercobilinógeno que es oxidado a Estercobilina en un 80%, esto es lo que le va a dar la coloración normal a las heces.
• Reabsorción mediante el ciclo enterohepático del urobilinógeno (15%): este va a llegar al hígado del cual 10% es secretado de nuevo en el intestino y una 5% va a pasar a la sangre para ser eliminado por la orina en forma de urobilina, y es lo que le da su coloración normal.

Valores normales de Bilirrubina

• Bi total: 0,3-1,2 mg/dl  → >2mg/dl Ictericia
• Diariamente se produce entre 250-300mg/día

Prueba de Van den Bergh: se va a dividir la bilirrubina de acuerdo a si reacciona o no con el reactivo de Erlich

• Bi directa: 0-0,3mg/dl → se une de forma directa, corresponde con la bilirrubina conjugada, hidrosoluble.
• Bi indirecta: 0,3-0,8mg/dl → se une de forma indirecta, corresponde con la bilirrubina no conjugada, liposoluble

• Urobilinógeno urinario: 0-4mg/24 horas
• Urobilinógeno fecal: 40-280mg/24 horas

Clasificación de la ictericia

• Hiperbilirrubinemia no conjugada → <15% de la BT es BD
• Hiperbilirrubinemia conjugada → ≥40% de la BT es BD
• Hiperbilirrubinemia mixta o semiconjugada → BD está entre 15-40% de la BT

Hiperbilirubinemia no cojugada o indirecta

Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina: Aumento de la producción debido a:

• Hemolisis intra o extravascular, destrucción de glóbulos rojos. Por ejemplo en recién nacidos con incompatibilidad Rh, o de grupo AB que es mucho más raro, otra causa sería anemia hemolítica, malaria.
• Eritropoyesis ineficaz donde hay formación de glóbulos rojos anormales, inmaduros, alteración de la forma  que son destruidos. Por ejemplo: anemia drepanocítica.

Disminución de la eliminación hepática: déficit de la captación

• Gilbert (D) 2-4mg/dl: es una enfermedad autosómica dominante donde hay alteración de la captación de la Bi por el hepatocito debido a una alteración a nivel del receptor del hepatocito, además estos pacientes van a presentar una destrucción de glóbulos rojos superior a lo normal.
• Déficit de albúmina, por ejemplo cuando las madres toman medicamentos como las sulfas las cuales se unen a la albúmina y el niño al nacer sufre una ictericia.
• Consumo de sustancias que compiten con las ligandinas en el hepatocito como el Ácido flavaspídico, novobiocina, medios de contraste
• Ictericia neonatal o ictericia fisiológica del recién nacido, entre los 3-4 días se empieza a poder amarillo, debido a que el niño cuando nace tiene poliglobulia con una Hb en 20-22mg/dl, y a medida que van pasando las horas los glóbulos rojos son destruidos para llegar a valores normales, además de esto el niño recién nacido tiene un hígado inmaduro que no produce suficientes glucuronil transferasas, por esa razón el pediatra le dice a la madre que saque al niño al sol todos los días, porque los rayos ultravioletas escinden la Bi y la transforman en hidrosoluble para que sea eliminada. Los valores de bilirrubina estarán entre 5-6mg/dl.

Alteración en la conjugación de la Bi:

• Crigler Najjar I (R): es una enfermedad autosómica recesiva donde el paciente tiene ausencia total de glucuronil transferasa, en el transcurso del tiempo aumenta progresivamente la bilirrubina superando los 20mg/dl, acumulándose a nivel del SNC produciendo encefalopatía bilirrúbinica que va a llevar al niño  a la muerte, la Bi es capaz de llegar al SNC porque su barrera hematoencefálica está permeable, por lo cual esta patología solo se va a observar en niños en los primeros días de vida.
• Crigler Najjar II (D) 6-20mg/dl: es una enfermedad autosómica dominante donde el paciente tiene deficiencia de la producción de glucuronil transferasa, esos pacientes nunca van a tener encefalopatía bilirrubinica, pero debe recibir sustancias que aumenten la actividad de la glucuronil transferasa.
• Lucey-Driscoll: existe un inhibidor en el plasma de la madre de la glucuronil transferasa.
• Ictericia neonatal: por inmadurez del hígado entre el 3er y 4to día.
• Existen sustancias  que inhiben a la glucuronil transferasa como la Novobiacina, cloranfenicol, gentamicina
• La Leche materna es rica en ácidos grasos, pregnanediol y esteroides prostágenos que pudieran inhibir a la glucuronil trnasferasa.

Hiperbilirruminemia conjugada o directa

Déficit de excreción canalicular

• Dubin-Johnson (R) 2-5Mg/dl: es una enfermedad autosómica recesiva donde el paciente no posee la proteína 2 vinculada a la resistencia múltiples fármacos que es la encargada de transportar la Bi conjugada hacia el canalículo biliar, como esta bilirrubina es hidrosoluble y no puede pasar al intestino, va a pasar hacia la sangre y va a ser eliminada por la orina lo cual se va a manifestar como coluria, al no pasar Bi a las heces existirá acolia. Al realizar una biopsia de hígado se encuentran pigmentos oscuros en los hepatocitos.

• Rotor (R) <10Mg/dl: es una enfermedad autosómica recesiva de la cual no se conoce la causa, se piensa que pudiese existir un déficit en el transporte la Bi conjugada hacia el canalículo, pero esto no está comprobado. Al realizar una biopsia de hígado los hepatocitos están normales.

Diferencia de los defectos hereditarios con aumento de Bilirrubina no Conjugada

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