Fisioterapia

Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.25 n.3 Santiago 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482009000300002

Rev Chil Enf Respir2009; 25:141-163

ARTÍCULO ESPECIAL

Guía clínica para el diagnóstico y cuidado de niños/adolescentes con bronquiolitis obliterante post-infecciosa, 2009

Clinical guide for diagnosis and care of children and adolescents with post-infectious bronchiolitis obliterans, 2009

LUIS E. VEGA-BRICEÑO, DANIEL ZENTENO A. y COMISIÓN MULTIDISCIPLINARIA PARA EL ESTUDIO DE LA BRONQUIOLITIS OBLITERANTE*; SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA Y SOCIEDAD CHILENA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Dirección para correspondencia

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Bronchiolitis obliterans in children is an infrequent clinical syndrome, characterized by chronic airflow obstruction associated to inflammatory changes and different degrees of fibrosis in the small airways. Etiologies are varied but the most frequent one is the association with viral infections, mainly adenovirus. There is no consensus regarding diagnostic criteria, but a spectrum of persistent symptoms together with a mosaic pattern, bronchiectasis and persistent atelectasis is considered useful. Pulmonary biopsy has been questioned because of its low yield, invasiveness and complications. No specific treatment is available, therefore its treatment is supportive. Probably the best strategy is the aggressive use of antibiotics, constant kinesic and nutritional support and early pulmonary rehabilitation. This clinical guide represents a multidisciplinary effort, based on current evidence, to provide practical tools for the diagnosis and care of children and adolescents affected by post-infectious bronchiolitis obliterans.

Key words: Clinical guides, bronchiolitis obliterans, diagnosis, treatment, children, adolescents.

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Resumen

La bronquiolitis obliterante (BO) es un síndrome clínico poco frecuente en niños, caracterizado por la obstrucción crónica al flujo de aire asociado a cambios inflamatorios y distintos grados de fibrosis en la vía aérea pequeña. Si bien existen muchas etiologías, la causa más frecuente se asocia a infecciones respiratorias virales, principalmente adenovirus. No existe un consenso para establecer su diagnóstico; sin embargo, se considera un espectro de síntomas persistentes asociados a un patrón en mosaico, bronquiectasias y atelectasias persistentes. El papel de la biopsia pulmonar ha sido cuestionado por su bajo rendimiento, invasividad y complicaciones. No existe un tratamiento específico por lo que el manejo es soporte. Probablemente la mejor estrategia constituya el empleo de antibióticos en forma agresiva, soporte kinésico y nutricional constante y una precoz rehabilitación pulmonar. Estas guías clínicas representan un esfuerzo multidisciplinario, basado en evidencias actuales para brindar herramientas prácticas para el diagnóstico y cuidado de niños y adolescentes con BO post infecciosa.

Palabras clave: Guías clínicas, bronquiolitis obliterante, diagnóstico, tratamiento, niños, adolescentes.

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Introducción

El incremento en la sobrevida de muchos pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (EPC) ha traído consigo la aparición de complicaciones, tanto respiratorias como no respiratorias, que acompañan a niños cada vez más complejos y que representan un continuo desafío. Los pacientes con EPC exhiben diversos cambios inflamatorios desde el inicio de la injuria, los cuales persisten hasta el desarrollo -muchas veces inevitable- de cicatrices y/o fibrosis pulmonar; más aún, diversos patógenos pueden colonizar la vía aérea y participar de la progresión de este daño inicial. Hoy, contamos con nuevas herramientas diagnósticas; pese a ello, las opciones terapéuticas son reducidas y el éxito del manejo clínico dependerá muchas veces de la oportuna intervención antibiótica, una constante kinesioterapia respiratoria y el inicio de una adecuada y precoz rehabilitación pulmonar en la mayoría.

La bronquiolitis obliterante (BO) es una condición respiratoria poco frecuente, de un amplio y variado espectro clínico, responsable de la obstrucción y/u obliteración de la vía aérea pequeña. La BO está asociada a una variedad de antecedentes clínicos (Ej. trasplante, infecciones, intoxicaciones) que por sí mismos pueden producir este complejo síndrome clínico; aunque se reconoce su existencia desde hace muchos años, no existe consenso para establecer su diagnóstico. Establecer su existencia requiere de la combinación de diversos instrumentos: clínicos, laboratorio de función pulmonar, imágenes y eventualmente, histológicos cuando exista una duda razonable.

El propósito de este documento es delinear una guía clínica para el diagnóstico y cuidado estandarizado de niños y adolescentes con BO post-infecciosa. Este documento de carácter inédito, debe ser usado solamente como una aproximación clínica de referencia. La Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP) y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER) han trabajo para la elaboración de este documento que representa el primer esfuerzo multidisciplinario en nuestro medio y Latinoamérica para unificar esfuerzos de neumó-logos, pediatras, enfermeras, kinesiólogos, psicólogos y trabajadora social en torno a BO. Ya que mucha de la información publicada es en población adulta (especialmente post-trasplante o asociada a neumonía en organización); es importante resaltar que la elaboración de estas guías está preferentemente situada en el escenario pediátrico.

Estableciendo el diagnóstico

1. Aspectos clínicos

El término BO es un concepto amplio, que traduce un síndrome clínico poco frecuente, caracterizado por obstrucción crónica al flujo de aire asociado a cambios inflamatorios asociados a fibrosis en la vía aérea (VA) pequeña. Existen muchas etiologías asociadas; sin embargo, la causa más frecuente son las secuelas asociadas a infecciosas respiratorias virales. El diagnóstico de BO está basado sobre la evidencia clínica y radiológica: persistencia de tos y sibilancias, asociadas a retracciones, crepites (crujidos) y anormalidades en la radiografía de tórax por meses o años. Algunos pacientes con BO tienen dependencia de oxígeno (02). Para efectos de esta guía se considera sugerente de BO (diagnóstico operacional) a:

1. Persistencia de síntomas respiratorios: tos, disnea, sibilancias, crepites (crujidos) y/o hipo-xemia, definida como saturación arterial de 02 (Sp02) < 93%; 4-6 semanas

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