Formato De Evaluacion De Terapia Ocupacional Para Neurologia

Formato de Evaluación

Fecha: _______

1. Anamnesis

Nombres y Apellidos: _______________________

Fecha de Nacimiento: / / Edad: años Sexo: _____

Lugar de Nacimiento: __________________

Dirección: ___________________________________________________

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Número telefónicos: ______________; __________________

Ocupación: ___________________

Estado Civil: _____________________

Nombre del Acompañante: __________________ Parentesco: __________

• Antecedentes personales:

Cirugías: SI ___ NO____ ¿Cuál? __________________

Alergia: SI___ NO____ ¿A qué? __________________

Embarazos: SI___ NO____ Especificaciones: ____________________

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Otras Enfermedades: SI ___ NO____ Mencione: __________________

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Tabaco: SI___ NO____

Enfermedad Actual: ____________________________________________

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¿Cómo ocurrió? Tiempo en terapia intensiva. Hospitalización. Antecedentes.

Observación General: ________________________________________

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Heridas. Edemas. Escaras. Aditamentos.

2. Evaluación Física:

• Tono Muscular:

Miembro Superior

Derecho

Izquierdo Miembro Inferior

Derecho

Izquierdo

Hombro Cadera

Codo Rodilla

Muñeca Tobillo

Mano Pie

X – Flacidez; - Hipotonía; 0 Normo Tono; + Hipertonía; Y Espasticidad.

• Co-Contracción:

Deficiente Regular Bueno

Cabeza

Cintura Escapular

Cintura Pélvica

Presente Ausente

R.T.A

R.T.S

R.T.L

Babinski

• Reflejos:

Otros: _______________________________________

• Movimientos Extra oculares: (Deficiente, Regular; Bueno)

Hacia la derecha _______ Hacia la izquierda ________

Hacia arriba ______ Hacia abajo ________

Diagonales ________ Circulares _________

Convergencias ________ Divergencias ______

• Alteraciones Visuales: (Presentes, Ausentes)

Hemianopsias _________

Diplopía _______

Estrabismo _________

Nistagmus _________

• Reacciones de Equilibrio:

Deficiente Regular Bueno

Rolado

Sedente

Cuatro Puntos

Dos Puntos

Bípedo

Marcha

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