Formato de Marjory Gordon

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO

UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERÍA No. 2

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

GUIA DE VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA  EL DIAGNOSTICO DEL USUARIO ADULTO DE MARJORY GORDON

Datos biográficos e institucionales        :        

Fecha: ___4 de jnio 2014___________________________

Fecha de ingreso: ____19 de junio del __2014_______________

Nombre:  _G._____________. Genero: ___masculino____________

Edad: _______78________________. Estado civil:__casado_________

Escolaridad:_primaria______________. Ocupación actual: __desempleado___

Ocupaciones Anteriores: _mecanica____________________________

Religión: ___catolica___________________________

Domicilio: __calle amelcar 185 fracc.. marroquin____

_________________________________________________________________________

Teléfono: __18-84-270_____. Numero de afiliación: _72-99-79-09-96-4  4 m1935 oR__

Servicio: __medicina interna__. No. Cama: ___829_________

Ingreso económico familiar mensual: _____aprox.  5,000___________________________

Motivo del ingreso o principal problema:________disnea _______

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Diagnóstico medico: ________________________________________________________

Tratamiento medico actual: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Antecedentes:

Enfermedades anteriores: ____________________________________________________

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Historia familiar de enfermedad: _______________________________________________

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Historia de la enfermedad actual: ______________________________________________

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UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERÍA No. 2

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

INSTRUCCIONES:

A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una se ofrecen respuestas posibles por el paciente, marcar dentro del paréntesis una cruz (x), (si-no), y/o en su caso las características del evento que este explorando.         

1.- Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

1.- Servicios públicos con los que cuenta la comunidad, especificar: __________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.- Servicios con los que cuenta la casa – habitación, especificar: _____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.- Características higiénicas de la vivienda, especificar: ____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.- Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.- ¿Contacto con enfermos infectocontagiosos? (   ), en caso afirmativo, especificar: _________________________________________________________________________

6.- ¿Contacto con animales domésticos? (    ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.- ¿Existencia de hacinamiento en el hogar?      (      )

8.- Existencia de factores de riesgo en:

_________________________________________________________________________

9.- ¿Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario  que puedan desencadenar un accidente?   (     ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________

_________________________________________________________________________

10.-Percepción del usuario adulto sobre su estado de salud habitual, especificar: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.- ¿Interés por el cuidado de su salud?  (     ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12.- ¿Asistencia periódica al medico?  (     ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ______

_________________________________________________________________________

13.- ¿Tratamiento medico en el hogar?, especificar ¿Cuál? __________________________

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LICENCIATURA EN ENFERMERIA

14.- ¿Seguimiento del tratamiento médico?  (     ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

_________________________________________________________________________

15.- ¿Existencia de automedicación? (     ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál? ________

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