Fundamentación del Proceso de atención de enfermería PAE

Fundamentación del Proceso de atención de enfermería PAE

Es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesité los cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administra cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responden de manera distinta ante alteración real o potencial de la salud. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atención de enfermería enfocados específicamente a él y no solo a su enfermedad.

Presentación de paciente

Paciente de 21 años de edad se encuentra cursando el sexto día de internación por accidente en la vía pública, ingreso el día 22/09/2013 a las 03:30am; Con diagnostico de politraumatismo TEC grave (hematoma subdural y fractura parietal sin desplazamiento). Internado en la unidad de terapia intensiva, cama 1072 del hospital “luisa. Gandulfo”. En el momento de la valoración el paciente se encontraba neurológicamente inestable, con sedo analgesia por infusión continua, presenta pupilas mioticas reactivas a la luz, se observa escoriación en cuero cabelludo lado derecho, se encuentra con asistencia respiratoria mecánica controlada, numero de tubo es 7 con fijación por gasas y vendas. Paciente taquicardico, pulsos periféricos positivos, relleno capilar menos de tres segundos. Presenta sonda naso gástrica con debito positivo y de características porraceo y presenta también sonda vesical con hematuria macroscópica.

Indicaciones medicas:

> Ranitidina 50 mg cada 8 hs. Ev

> Difenilhidantonia 100 mg cada 8 horas ev. (epamin)

> Ampicilina 1.5 mg cada 6 horas.ev

> Nebulizaiones con salbutamol cad 6 horas.

> Imipemen 200 mg cada 8 horas ev

> Colistina 100 mg cada 8 horas vitamina K 1 ampolla

> Dexametaxona 8 mg cada 8 horas ev

> Sedoanalgesia:

> Dextrosa al 5 % + 3 ampollas de propofol a 50 ml/hs.

> Dextrosa al 5% + 10 ampollas de midazolan + 4 de fentanilo a pasar a 10 ml/hs

> Plan de hidratación parenteral

Recolección de datos

> Nombre y apellido: xx

> Sexo: masculino

> Fecha de nacimiento: 27/04/1992

> DNI: xx

> Lugar de nacimiento: capital federal

> Dirección: xx N°: xx

> Localidad: Almirante Brown

> Edad: 21 años

> Hc: xx

> Servicio: Unidad de terapia intensiva

> Motivo de internación: Accidente en vía la pública

> Fecha de internación: 22/09/2013 hora: 03:30 hs

> Diagnostico medico: politraumatismo, traumatismo encéfalo craneal grave

> CSV

* TA: 90/40

* FC: 90 latidos por minuto

* FR: ARM

* T°: 36°C

* SAtO2: 97%

Antecedentes personales

> Tabaco: leve

> Droga: no

> Alcohol: no

> Colecistectomía 04/06/13

Estudios complementarios

> Tomografía axial computada de tórax se observa contracción pulmonar, requirió intubación y asistencia mecánica respiratoria

> Rayos x de tórax 28/09/13

Conciencia: Escala de Glasgow 3/15

Cráneo: Con herida en parietal derecho, sin datos de sangrado activo

Ojos: pupilas mioticas reactivas a la luz

Nariz: presencia de sonda nasogástrica

Oídos: orejas normal con presencia de canal auditivo y membrana timpánica sin lesiones.

Boca: edematizada con múltiples escalpes en zona peri bucal, mucosa deshidratadas, presenta un tubo endotraqueal n°7.

Cuello: presenta pequeñas laceraciones (faringe normal cilíndrica con tráquea central sin adenomegalias, no se palpan tiroides, pulsos frecuentes e inmovilidad del movimiento del cuello)

Tórax y pulmones: se encuentra intubado con presión inspiratoria de 12, peep 6, fio2 97%, vc 455ml, vm 8.1

Buena entrada de aire a la auscultación, con abundantes secreciones espesas.

Cardiovascular: a la auscultación ambos focos cardiacos se encuentran normales, sin presencia de ruidos anormales, llenado capilar menos de 3 segundos y pulsos presentes.

Abdomen: blando, deplesible, con presencia de ruidos hidroaéreos normales.

Genitourinario: órganos sexuales sin alteración y sin salida de secreciones, con sonda vesical permeable, diuresis 500 c/c y hematuria macroscópica.

Extremidades superiores e inferiores: simétricas, tono y fuerza disminuyendo, con presencia de lesiones por traumatismo en lado derecho: hombro, brazo, ante brazo, muslo, pierna y herida por decúbito de primer grado en talón izquierdo; tratamiento médico.

Columna vertebral: normal

Piel: hidratada, turgente, ligeramente ictérica, en el brazo izquierdo presenta tatuaje y en brazo, pierna, rodilla, tobillo derecho presenta laceración por traumatismo.

Valoración según virgínea Henderson

1) aparato respiratorio

El paciente se encuentra con asistencia respiratoria mecánica con tubo n°7, a la auscultación presenta buena entrada de aire en ambos campos pulmonares abundante cantidad de secreciones; para favorecer la entrada de aire el paciente se encuentra con la cabecera de cama a 35 º .

Aparato cardiovascular

Paciente se encuentra sedado, pruebas periféricas normales, llenado capilar menos de 3 segundos.

Tensión arterial 90/40mmhg

Frecuencia cardiaca 90 por minuto.

2) Necesidad de comer y beber

Peso: 70kg aprox.

Talla: 173 cm

Paciente se encuentra alimentándose por bomba de infusión continua (BIC )

3) Necesidad de eliminación

a- Intestinales:

Abdomen blando deplesible, presencia de ruidos hidroaéreos positivos, catarsis negativa

b- urinarias

El paciente presenta sonda vesical permeable, con diuresis positiva y hematuria macroscópica. La cantidad es de 500cc.

...