Guía de Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon
Enviado por alebiebersita369 • 22 de Agosto de 2017 • Trabajo • 4.072 Palabras (17 Páginas) • 2.105 Visitas
Guía de Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon
Datos Preliminares:
Institución: ___________________________ Departamento: ______________ Fecha __________
Tipo de interrogatorio: ____________________ Nombre del Clínico: ________________________________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre (Siglas) _____________ Sexo ________ Edad_________ Escolaridad___________
Lugar y fecha de nacimiento___________________________________ Ocupación __________________________________
SEGURIDAD SOCIAL: _____________________ Persona responsable del paciente__________________________________
Fecha de ingreso ________________ Días de internamiento ______ Diagnóstico Médico ____________________________
II.- MOTIVO DE CONSULTA
(Mencione brevemente el motivo por el cual el paciente acudió al hospital a solicitar atención médica)
PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL P.E.EA. (En esta sección debe de resumir en forma cronológica como inició el problema de salud esto es detalle los signos y síntomas), indique si fue atendido por algún médico previo a su internamiento, especifique cuales tratamientos ha recibido o qué medidas ó remedios utilizó en casa para aminorarlas, como ha evolucionado (también es importante mencionar cuales signos o síntomas se han agregado, que factor incrementa o disminuye el signo o síntoma) y como se encuentra el paciente en los últimos tres días. Sugerencia hágalo en forma de relato, descríbalo de forma que se entienda claro, que tenga secuencia y que se apegue a la realidad de lo que el paciente expresa)
TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS ACTUALES (Anote las indicaciones medicas en donde se incluyan medicamentos (dosis,via,frecuencia), estudios de laboratorio o de gabinete a realizar, cuidados de enfermería (especifíquelos), tipo de dieta, reposo indicado, interconsultas con otros médicos especialistas)
RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES REALIZADOS EN EL PACIENTE:
III.- ANTECEDENTES:
A).- Antecedentes Personales No patológicos
Higiene (baño, lavado de dientes, cambio de ropa) Tabaquismo (cigarros, puro numero por día /meses o años de uso) Alcoholismo (tipo de bebidas/frecuencia y cantidad) Toxicomanías (especificar/día/meses o años de uso) Inmunizaciones (de acuerdo a la edad actual del paciente especificar vacunas aplicadas y dosis) Alimentación (incluye alimentos variados, numero de comidas que realiza al día) Practica de actividad física(especificar tipo y tiempo de hacerlo) Horas de sueño (diurnas y cuantas horas nocturnas) |
B).- Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad | Si | No | Observaciones (describa la edad en que la presento y que atención recibió) |
Enfermedades de la infancia Tuberculosis Neumonías Fiebre tifoidea Problemas Alérgicas (especificar) Enfermedad Parasitarias (especificar) Enfermedad Venérea (especificar) Diabetes Hipertensión Problemas cardiacos (especificar) Problemas renales (especificar) Traumatismos (especificar) Transfusiones Intervenciones quirúrgicas (especificar motivo y fecha) Hospitalizaciones (especificar motivo y fecha) |
C).- Antecedentes Heredo familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos)
Enfermedad | Si | No | Parentesco | Tiene tratamiento actual Si, No. Especifique | Murió (tiempo especificar) |
Tuberculosis Diabetes Mellitus Hipertensión Carcinomas Cardiopatías Hepatopatías Nefropatías Enfermedad endocrinas Enfermedad Mentales Epilepsia Asma Enfermedad Hematológicas Sífilis |
D).- Antecedentes Gineco – obstétricos
Menarca _______________ Ritmo Menstrual (frecuencia/días/duración)____________________ Fecha Ultima Menstruación (FUM) _________________ Inicio Vida Sexual (IVS) _________________ Embarazada actualmente Si____ No____ Fecha Probable de Parto (FPP) ____________________________________ Número de embarazos (Gestas)_________ Partos (P)_______ Cesáreas (C)_____ Partos pre término ______Abortos (A)_____ Método Anticonceptivo Si____No____ Cual y tiempo de uso____________________________________________________________ DOC (papanicolaou) (fecha del último examen)___________________ Alteraciones encontradas ______________________________ DOC mama (fecha del último examen)_________________ Alteraciones encontradas _______________________________________ Menopausia (edad)____________ |
IV.- INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
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