HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

GENERALIDADES

La hemorragia del tracto gastrointestinal alto constituye un formidable desafío para el médico de urgencias, y su manejo requiere un bien coordinado trabajo interdisciplinario.

La hemorragia gastrointestinal es la más grave, y potencialmente fatal, complicación de la úlcera péptica, la hipertensión portal, la gastritis erosiva y el síndrome de Mallory-Weiss. Generalmente se manifiesta por sangrado externo, el cual puede ser masivo, en la forma de:

a. hematemesis = vómito de sangre. Puede ser de sangre fresca, o de sangre alterada con apariencia de "cuncho de café" (melanemesis); la hematemesis indica pérdida de por lo menos un 25% del volumen sanguíneo.

b. melena = evacuación rectal de sangre de color negro. El color negro se debe a su alteración y digestión en el tracto gastrointestinal;

c. hematoquezia = evacuación rectal de sangre roja viva. El tránsito intestinal rápido puede resultar en hematoquezia y nó melena, a pesar del origen alto del sangrado.

Es característica la inestabilidad hemodinámica: sensación de debilidad al asumir la posición de pies, o aun pérdida del sentido ("desmayo") y caída de su propia altura, e hipotensión ortostática, lo cual se acompaña de notoria palidez. Usualmente hay historia de melena.

El manejo se fundamenta en una evaluación rápida pero sistemática y una terapia eficaz y oportuna, idealmente en forma interdisciplinaria (cirujano, gastroenterólogo, endoscopista, radiólogo intervencionista, patólogo clínico) con decidido apoyo del banco de sangre.

Alrededor de 80% de los episodios de sangrado que no son de tipo varicoso esofágico ceden espontáneamente en las primeras 48 horas, y exhiben una mortalidad de 3%. Pero el 20%

restante continúa sangrando y se asocia con mortalidad de ±20%.

La mortalidad es de ±30% cuando hay sangrado recidivante (resangrado), contra ±3% en cuando no hay resangrado. Globalmente la mortalidad es más elevada en pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedades crónicas de base. Por ello se acepta que entre más anciano sea el paciente y peor su pronóstico, más precoz debe ser la decisión de operar.

Causas de hemorragia gastrointestinal alta. Redibujado de Mc Credie, JA. Basic Surgery Mac Millan, Public Co Inc. New York, 1977 pág. 305.

Los siguientes son factores determinantes de la conducta terapéutica y de pronóstico:

a) magnitud y velocidad de la pérdida de sangre;

b) lugar (ubicación) del sangrado;

c) características de la lesión sangrante;

d) causa de la hemorragia;

e) condición del paciente:

1)edad

2) enfermedades asociadas

3) shock

Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con:

a. shock

b. úlceras >1 cm

c. sangrado visible en la endoscopia

d. enfermedad crónica asociada

e. edad >60 años

En tales circunstancias se recomienda intervención quirúrgica precoz.

El riesgo de resangrado es bajo en pacientes con:

a. edad <60 años

b. ausencia de enfermedad grave asociada

c. no ascitis ni signos de hipertensión portal

d. tiempo de protrombina normal

e. Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en la hora siguiente de la admisión

La endoscopia representa un notable avance y su utilización ha hecho posible el diagnóstico precoz, la identificación de las lesiones de alto riesgo de sangrado recurrente y el manejo terapéutico intervencionista no operatorio de muchas de ellas. Los actuales métodos de hemostasia endoscópica han probado su eficacia y en general constituyen hoy la primera escogencia de tratamiento.

La radiología intervencionista como elemento terapéutico es muy efectiva en casos bien seleccionados.

El doble concepto de riesgo, los pacientes de alto riesgo, o sea aquellos que toleran mal la cirugía o un episodio de resangrado, y las lesiones de alto riesgo, o sea las que evidencian sangrado activo, un vaso visible u otros estigmas indicativos de alto riesgo de resangrado, permite la toma de decisiones prontas y racionales en cuanto al manejo médico o quirúrgico.

A nivel de atención primaria, se debe observar un protocolo definido de manejo para establecer diagnóstico y decidir sobre el momento de remisión a un nivel superior de atención. En principio, todo paciente con hemorragia gastrointestinal alta debe ser remitido a un centro especializado una vez que sus condiciones lo permitan.

MANEJO INICIAL

En ausencia de hematemesis, melena o hematoquezia, el sangrado puede detectarse mediante:

a) intubación y aspiración/lavado gástricos, y/o

b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante).

El manejo inicial implica una evaluación ágil y sistemática, concomitante con medidas eficaces de resucitación y de estabilización hemodinámica, basadas en la secuencia siguiente:

a) Valoración del estado circulatorio y respiratorio

1) PA y frecuencia cardiaca en decúbito: está el paciente en shock?

Cambios ortostáticos: descenso en la presión arterial de >10 mmHg o incremento en la frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una pérdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Si hay hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC>PA sistólica) NO conviene ejecutar maniobras ortostáticas. En este caso se puede asumir una pérdida de 1.500-2.000 ml de sangre (30%-40% del volumen sanguíneo).

Vasoconstricción periférica, palidez, sudoración?

2) Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)?

3) Estado mental: alerta, agitado, obnubilado?

4) Vía respiratoria libre y adecuada? Aspiración?

El shock de por sí constituye un factor principal de pronóstico, indicativo de alto riesgo de resangrado y de mayor mortalidad; en principio, la presencia de shock hipovolémico en un paciente con sangrado gastrointestinal constituye una indicación para cirugía de urgencia.

b) Estabilización hemodinámica y respiratoria.

1. Coloque una o dos vías I.V. periféricas de gran calibre: angiocatéteres en venas periféricas mayores. El angiocatéter debe ser calibre 16 (18 en pacientes estables).

2. Coloque un catéter venoso central para monitoría de la presión venosa central por disección venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolémicos).

3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardíaca, coloque un catéter de Swan-Ganz.

4. Inicie resucitación y reemplazo de volumen con lactato de Ringer o solución

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