HISTORIA CLINICA de paciente de 81 años

HISTORIA CLINICA

Estudiante: Diego Ignacio Gonzalez Rojas

Tutor: Dra. Consuelo Conejeros

Fecha: 16/06/2017

Nombre: Clara del Carmen Burna

Edad: 81 años

Estado civil: Viuda

Hijos: 3

Ocupación: dueña de casa

Previsión: Fonasa

Domicilio: El bosque

Nacionalidad: Chilena

Motivo de consulta: Disnea  

Paciente 81 años con antecedentes de EPOC, DM2NIR, HTA, ICCFIV, ACxFA sin TACO, postrada en silla de ruedas y poca adherencia a los tratamientos, consulta, traída por hija, a SU del HEP el día 8 de junio, por cuadro de tres días de evolución caracterizada por compromiso del estado general, aumento de disnea de base, tos productiva con secreciones mucopurulentas y odinofagia, sin otros síntomas asociados, ni fiebre, ni vómitos, ni diarrea, ni dolor torácico

Antecedentes:

Mórbidos:

• EPOC
• DM2NIR
• HTA
• ICCFIV
• ACxFA

Cirugías:

• Colecistectomía abierta
• Dos cesáreas

Ginecobstétricos:

• Fecha de última regla no recuerda
• 3 gestas 0 abortos, dos por cesárea

Medicamentos: (paciente no recuerda dosis)

• Metformina
• Enalapril
• Berodual (fenoterol ipratropio)
• Espironolactona

Alergias:

• No presenta

Inmunizaciones:

• No presenta

Antecedentes familiares:

• No refiere

Hábitos:

• Alimentación: no característica, alta en fruta y fibra
• Tabaco: negativo
• Alcohol: negativo
• Drogas: negativo
• Ejercicio: no realiza
• Catarsis: irregular aunque una vez cada dos días generalmente, no dolorosas y sin alteraciones
• Diuresis: todos los días, no dolorosas y no refiere alteraciones, comenta disminución de la diuresis con relación al cuadro
• Sueño: no característico, refiere dormir con dos almohadas

Revisión por sistemas:

• General y piel: no refiere alteraciones
• Cabeza y cuello: no refiere alteraciones
• Respiratorio: refiere dificultad respiratoria, disnea de reposo, tos productiva con expectoración mucopurulenta, no refiere dolor torácico ni disnea paroxística nocturna
• Cardiovascular: no refiere palpitaciones, ni dolor, ni síncope
• Digestivo: no refiere alteraciones
• Génito – urinario: no refiere alteraciones
• Locomotor: no refiere alteraciones
• Neuro - psiquiátrico: cuadro alucinatorio y desorientación temporoespacial

Examen físico:

General:

• Posición decúbito supino activo
• Marcha no evaluada
• Facie simétrica no característica
• Paciente somnoliento y desorientada temporoespacialmente
• IMC >30
• Turgencia y elasticidad disminuidas, de acuerdo a su edad, temperatura normal a la palpación, llene capilar menor a 2s, sin adenopatías presentes
• Pulsos presentes, amplios e irregulares, frecuencia cardiaca de 56 latidos por minuto
• Relación inspiración espiración mayor a uno, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto.
• Hipotensa, presión sistólica de 90 mmHg, diastólica de 50 mmHg, PAM de 63

Cabeza y cuello:

Normocraneo

Pelo normomplantado

Ojos:

• Pupilas isocóricas y reactivas a la luz
• Conjuntiva palpebral hidratada
• Movimientos oculares conservados
• Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados
• Disminución de la agudeza visual, campo visual conservado

Nariz:

• Fosas nasales y permeables
• Sin lesiones
• Capacidad olfatoria conservada

Boca:

• Mucosas hidratadas y normocoloreadas
• Faltan piezas dentarias, se aprecian raigones

Oído:

• Orejas normoimplantadas y sin tofos
• Capacidad auditiva disminuida

Cuello:

• No palpo glándula tiroides
• No se palpan adenopatías
• No hay ingurgitación yugular
• No se auscultan soplos

Cardiopulmonar:

Pulmonar:

• A la inspección presenta tórax simétrico no característico, sin lesiones ni cicatrices.
• A la palpación impresiona expansión y elasticidad conservadas, vibraciones vocales disminuidas a basal en ambos campos pulmonares
• A la percusión presenta sonoridad disminuida en ambos campos pulmonares hacia basal
• A la auscultación impresiona murmullo pulmonar presente con crépitos difusos en ambos campos pulmonares

Cardiaco:

• A la inspección no se aprecia el choque de la punta
• A la palpación no existen puntos dolorosos y se siente choque de la punta desplazado hacia la izquierda de la línea medioclavicular
• A la percusión se escucha matidez hepática en quinto espacio intercostal derecho por debajo del reborde costal
• A la auscultación se sienten ruidos cardiacos irregulares sin soplos asociados

Abdominal:

• A la inspección se aprecia abdomen globoso simétrico sin hernias a maniobra de mansalva, se observan cicatrices de cesárea y cicatriz de kocher
• A la percusión se escucha timpánico en todo el abdomen, se percute la matidez hepática en el quinto espacio intercostal derecho hasta bajo el reborde costal (proyección hepática de 10 cm aproximadamente), de borde romo y consistencia normal.
• A la palpación no se refieren puntos dolorosos ni se sienten masas ni visceromegalias
• A la auscultación RHA presentes sin otros ruidos asociados

Extremidades inferiores:

• Simétricas
• Movilidad disminuida
• No hay presencia de edema ni signos de TVP
• Lesión numular costrosa de unos 5cmx3cm en maléolo derecho, sin signos de infección

Examen neurológico

Consciencia y estado mental:

• Paciente somnolienta, desorientada en tiempo y espacio,
• Cursa cuadro alucinatorio

Pares craneanos:

• Examen sin alteraciones

Examen motor:

• Movimientos, reflejos osteotendineos y coordinación no característicos
• Fuerzas conservadas en extremidades superiores, fuerzas en extremidades inferiores y a nivel de tronco disminuidas

Examen sensitivo

• Sensibilidad fina y al dolor conservadas y simétrica en extremidades

Signos meníngeos: No presenta

Diagnostico sindromático: síndrome disneico

Diagnósticos:

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