HISTORIA CLÍNICA – Hospital Regional Docente Las Mercedes

Alumno: Marcelo Rafael Saavedra Montoya

HISTORIA CLÍNICA – Hospital Regional Docente Las Mercedes

FILIACIÓN

• Nombres y apellidos: Liam Velez Milian
• Edad: 2 años 5 meses
• Lugar de nacimiento: Chiclayo
• Lugar de procedencia: Chiclayo
• Nombre de la madre: Nabia Milian Vidarte
• Grado de instrucción: superior
• Ocupación: comerciante, ama de casa
• Fecha de ingreso: 4/06/19
• Fecha de realización de la HC: 6/06/19

ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de enfermedad: 4 días
• Forma de inicio: súbita
• Curso: progresivo
• Signos y síntomas: somnolencia, respiración bucal, palidez.
• Relato: Madre refiere que el día 02/06 paciente presentó elevación térmica no cuantificada, diarrea y ruidos respiratorios descritos como “ronquidos”, ante lo cual es llevado a su CS correspondiente, en donde se le administra ambroxol y metamizol y es enviado a domicilio. Posteriormente, al comer, presentó una crisis epiléptica tónica de aproximadamente 30 segundos de duración con posterior somnolencia, por lo que es traído al servicio de emergencia de este nosocomio. En donde se le realizó un baño, se le administró oxígeno y amikacina EV, posteriormente es hospitalizado, recibiendo gentamicina EV y salbutamol, continuando con su tratamiento de ácido valproico.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

• Apetito: conservado
• Sed: conservada
• Orina: sin alteraciones
• Peso: 11.5 kg
• Heces: sin alteraciones
• Sueño: conservado

ANTECEDENTES

Fisiológicos

• Prenatales

N° de gestación: 3

Controles prenatales completos

Problemas del embarazo: ITU

• Natales:

Tipo de parto: cesárea

Peso al nacer: 3.15 kg

Talla: 50 cm

PC: 36 cm

PT: 33 cm

PA: 32 cm

Apgar: 6 al minuto y 9 a los 5 minutos

• Postnatales

Alimentación: LME hasta los 4 meses

Inmunizaciones: BCG, IPV, Polio (1° dosis), Pentavalente (1° dosis), Antineumocócica, Rotavirus (1° dosis), SPR.

Patológicos

• Enfermedades: Epilepsia secundaria a ACVI derecho (4 meses), varicela (2 años 2 meses)
• N° de hospitalizaciones: 3
• Alergias: lana
• Medicación: ácido valproico (190 mg 3/día)

Familiares

• Epilepsia (bisabuelo paterno, tío paterno, bisabuela materna)
• Arritmia (Madre, abuela materna)
• Meningitis (hermano mayor, murió a los 11 meses de edad)

Socioeconómicos

• Material de vivienda: material noble
• N° de personas por habitación: 2
• Servicios: agua, luz, desagüe

EXAMEN CLÍNICO

• Peso: 11.5 kg
• Frecuencia cardiaca: 70
• Frecuencia respiratoria: 40

Examen general

• Ectoscopía: somnolencia, hiperplasia gingival, implantación baja de orejas, facies adenoidea
• Piel y faneras: palidez, piel moteada
• TCSC: sin alteraciones
• Linfáticos: sin alteraciones
• Locomotor: paraplejía

Presunción diagnóstica

• Epilepsia secundaria
• ACVI derecho
• Paraplejía

...