Historia Cinica Neonatologia.

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Historia clínica

Tipo de Interrogatorio: Indirecto

Fecha de elaboración: 22 de Septiembre del 2016

Ficha de Identificación

Nombre del paciente: Fernández Arce Edad: Recién nacido            Género: Femenino.            

Lugar y Fecha de nacimiento: Tlalnepantla de Baz, Estado de México, 1 de Septiembre de 2016

Domicilio: Cerro Carbonero #47 Doctor Jorge Jiménez. Tlalnepantla de Baz. Estado de México.                                           Religión: Católica

Nombre del padre o tutor: Laura Karina Fernández Arce

Parentesco con el paciente: Madre

Antecedentes heredofamiliares

Madre de 19 años de edad, hemotipo sanguíneo O positivo, ama de casa, toxicomanías y alergias negadas, niega enfermedades crónicas degenerativas, escolaridad preparatoria completa.

Padre de 21 años de edad, empleado, toxicomanías positiva para alcoholismo ocasional, niega enfermedades crónicas degenerativas, hemotipo sanguíneo desconocido.

Antecedentes prenatales

Producto de la gesta 1 con fecha de ultima menstruación 21 de enero de 2016, con control prenatal iniciado en el 1er trimestre a base de 4  consultas en Centro de Salud, refiere 2 USG obstétricos reportados normales, consumo de ácido fólico y vitaminas desde el 1er trimestre, aplicación de vacuna TDPA, refiere infección vaginal y de vías urinarias desde el inicio de la gestación con múltiples tratamientos sin remisión de los síntomas, niega amenaza de aborto, incremento ponderal de 10 kilogramos.

Se ingresa a esta unidad de salud tras comenzar con trabajo de parto, niega sangrado o salida de líquido transvaginal y refiere percibir movimientos fetales, se ingresa para inhibición del trabajo de parto sin éxito por lo que se decide culminar gestación vía abdominal.

Se obtiene vía abdominal producto vivo femenino no vigoroso, se coloca bajo cuna de calor de radiante, se seca y estimula, se aspiran secreciones sin respuesta, se revisa frecuencia cardiaca la cual era mayor a 100 latidos por minuto y se da un ciclo de ventilación con presión positiva con adecuada respuesta, presenta mejora en el tono muscular y adecuado  esfuerzo respiratorio, se continua con cuidados post reanimación, se brinda la siguiente somatometria Peso de 2150 gramos, Talla 48 cms, Capurro 35 semanas, APGAR 7/9.

Se realiza exploración física encontrando neonato femenino, normocefalo con fontanela anterior normotensa, adecuada implantación de pabellón auricular, ojos sin secreciones, mucosa oral húmeda, paladar integro, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen blando, deprecible sin masas o megalias, muñón umbilical con 2 arterias y una vena, genitales fenotípicamente femeninos, extremidades eutróficas con pulsos presentes y llenado capilar inmediato.

Posterior a reanimación comienza con datos de dificultad respiratoria con SA de 3 puntos, aleteo nasal discreto y tiraje intercostal discreto por lo que se coloca casco cefálico a 31/min sin mejoría de patrón respiratorio por lo que se coloca CPAP nasal y se ingresa a observación.

Padecimiento actual

Recién nacido femenino en su 21° día de vida y de estancia hospitalaria, ingresada por los diagnósticos de pre termino 35 SDG, 37.3 DGC, peso adecuado para la edad gestacional, síndrome de dificultad respiratoria, neumonía intrauterina en manejo. Hipertensión pulmonar a clasificar aparentemente severa, sepsis neonatal en manejo choque mixto remitido, coagulopatia tratada, anemia tratada, hiperbilirrubinemia multifactorial.

Se recibe en fase I ventilatoria hasta el momento bien tolerada, sin eventualidades en turno previo BH+32, uresis 2.6, GF 0.9, GC 89.

Signos vitales

Temp.: 37 °C

FC: 145 - 167 x min.

FR: 50 - 60 x min.

Peso: 2,150 kg

Exploración física

Se encuentra paciente en servo cuna, mucosa oral hidratada, activo, reactivo a estímulos externos, con fontanela normotensa amplia, los reflejos presentes, los rscs rítmicos de buena intensidad sin agregados, los csps se auscultan limpios bien ventilados, sin datos de dificultad respiratoria, el abdomen se encuentra blando deprecible muñón umbilical en proceso de momificación, perístalsis normoactiva, extremidades integras, llenado capilar 2 segundos.

Neurológico. Fontanela normotensa, sin datos de alarma en este momento, alto riesgo de complicaciones por días de vida. Hemodinámico frecuencias cardiacas y presiones arteriales en límites normales, sin aminas, bien hidratado, sin datos de sobrecarga hídrica ni deshidratación no datos de bajo gasto, no requiere Hemoderivados en este momento.
Ventilatorio continúa en fase I de ventilación, aun con puntas nasales.
Digestivo. Tolerando adecuadamente vía enteral, e incrementos de volumen, se mantiene bajo vigilancia estrecha.
Metabólico. Glucosa capilares normales. Hematoinfeccioso, efectivo de imipenem 15, continúa con vancomicina 17. Paciente muy grave, alto grado de complicaciones relacionadas a prematurez y antecedentes, riesgo de enterocolitis necrosante, crisis convulsivas, hemorragia intraventricular, coagulación intravascular diseminada, incluso muerte.

Diagnósticos o problemas clínicos

Recién nacida pre término de 35 SDG por Capurro, peso adecuado para la edad gestacional, síndrome de dificultad respiratoria, neumonía intrauterina en manejo. Hipertensión pulmonar a clasificar aparentemente severa, sepsis neonatal en manejo choque mixto remitido, coagulopatia tratada, anemia tratada, hiperbilirrubinemia multifactorial.

Pronóstico

Paciente muy grave, alto grado de complicaciones relacionadas a prematurez y antecedentes, riesgo de enterocolitis necrosante, crisis convulsivas, hemorragia intraventricular, coagulación intravascular diseminada, incluso muerte.

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