Historia Clínica Aneurisma De Seno De Valsalva

Ficha Clínica: Mujer de 44 años de edad, casada, ama de casa, con domicilio en * Zapopan, Jalisco. Originaria del Distrito Federal y con escolaridad hasta 3ro de secundaria. Procedente del servicio de urgencias y actualmente en la Unidad de Cuidados Coronarios, con fecha de ingreso el 27 de agosto del 2012 y fecha de la elaboración de la historia el 3 de Septiembre del 2012.

Motivo de consulta: Disnea, fatiga, palpitaciones, diaforesis y mareo

Principio y Evolución del Padecimiento Actual: El padecimiento comienza en Noviembre del 2011, en donde la paciente presenta parálisis facial, disnea y fatiga, acude a medico particular que detecta soplo, por lo que se le practica electrocardiograma y ecosonograma a lo que la paciente refiere le dicen que es congénito y no regresa. En Julio del 2012 la paciente refiere presentar distención abdominal, disnea, fatiga, cefaleas, dolor en epigastrio, tos, y edema generalizado y es cuando acude al servicio de urgencia de la institución, en donde se practica Eco Doppler encontrando imágenes sugerente de aneurisma del seno de valsalva roto confirmado por cateterismo.

Antecedentes Heredo Familiares: Madre finada a los 53 años por cáncer de estómago, padre finado a los 72 por cirrosis, niega otros familiares cercanos con padecimientos de relevancia.

Antecedentes Personales No Patológicos: Vivienda 2x1, techo de bóveda y piso de mosaico, con todos los servicios públicos, alimentación suficiente y adecuada, actividad física corriendo 1 hora todos los días durante 5 años hasta la presentación de los síntomas actuales, zoonosis negada, tabaquismo negado, alcoholismo negado, otras toxicomanías negadas, tatuajes negados , desconoce alergias y tipo sanguíneo.

Antecedentes Personales Patológicos: Padece de HAS diagnosticada desde hace un año. Padecimientos de la infancia ya cursadas y sin secuelas, sin hospitalizaciones previas, antecedentes quirúrgicos, transfusiones o fracturas.

Antecedentes Gineco-Obstetricos: Menarca a los 12 años de edad, ciclos regulares 28 x 3, FUM 23/3/2011, IVSA: 17 años, 2 parejas, Gesta 5, Para 4, Aborto 1

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Respiratorio/Cardiovascular: Palpitaciones, Disnea y Tos

Digestivo: Flatulencias y dolor en epigastrio

Endocrino: Diaforesis

Piel y Anexos: Aumento de la sensación de calor y piel fría

Neurológicos: Mareos y cefaleas

Exploración Física:

Peso de 76 kg, talla de 1.55 m, TA 90/60 mmhg, FC 70 L x min, FR 22 R x min, Temp 36°C.

Paciente en decúbito dorsal, con actitud cooperadora, sin movimientos anormales, facies incaracterística, bien conformada, orientada en las 3 esferas, marcha no evaluada.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, con cabello grueso y de buena implantación, no desprendible, sin descamaciones, frente estrecha, con cejas de buena implantación no desprendibles, facies simétrica, cierra los ojos con buena fuerza, reconoce “pica o toca” en toda la cara, sonríe sin lateralización del movimiento.

Ojos:

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