Historia Clínica De Enfermería

Historia Clínica de enfermería

La historia clínica de enfermera, establece una relación interpersonal con el paciente y familiares, permite la obtención de información indispensable para elaborar un diagnostico mediante el método de interrogatorio, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. La historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física

Objetivos:

• Establecer una relación interpersonal entre paciente y familiares

• Obtener información para la elaboración del diagnostico

El interrogatorio puede ser de dos tipos

• directo: cuando la información se obtiene del paciente

• Indirecto: cuando al información se obtiene de los familiares o terceras personas

Normas durante el interrogatorio

• Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica

• elaborar las preguntas

• delimitar el tiempo del interrogatorio

• seleccionar el lugar para el interrogatorio

• lograr la aceptación y colaboración del individuo o la familia

• mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia

• preguntar sobre el estado de las principales funciones vitales

• preguntar sobre las actividades de la vida diaria

• preguntar si recibe apoyo de tipo social

• escuchar con interés, paciencia y confianza

• intervenir con la finalidad de dirigir u aclara

• continuar el interrogatorio durante la exploración física

Fundamentaciones:

o 1 existen padecimientos relacionados con raza, sexo, estado civil u ocupación

o El estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funciones o psicológicos

o 2.- el tipo de preguntas influye en el logro de los objetivos trazados

o 3.ñ- el interrogatorio es base para la elaboración del diagnostico

o 4.- un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico

o 5.- la etapa de inicio es importante para la relación interpersonal

o El desarrollo constituye el núcleo de interacción

o La etapa final debe ser preparada para evitar la terminación brusca del examen

o 7 .- el conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad de enfermería en la toma de decisiones

o 8.- la valoración de las actividades de la vida diaria ayuda a comprender el tipo de ayuda requerida

o La preocupación ansiedad influyen en la comunicación

o El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación

• Datos de identificación

Se registraran los datos como:

o Anotar las siglas y no el nombre completo del paciente por razones éticas

o Anotar la fecha de ingreso. En el caso de varios ingresos esbozar cuántos ha tenido y anotar la fecha del ultimo

o Registrar la edad en años cumplidos, si es pediátrico, registrar los meses

o Registrar el ultimo grado de escolaridad

o Anotar el domicilio: Anotar calle, numero, colonia, delegación, estado, código postal

2.1- Ambiente físico

Para confirmar

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