Historia Clínica De Enfermería

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

Facultad de Medicina

Enfermería

Historia de Enfermería

Paciente: Alba Castillo Gacitúa.

Alumna: Francisca Urrea Del Campo

Asignatura: Proceso de Atención de Enfermería

Docente encargado: Verónica Drago

Docente guía: Práctica: Nancy Sáez

Lugar practica: Villa Giacaman

Fecha: 20/12/2011

Introducción

La enfermería es el cuidado de la salud del ser humano. La cual se dedica básicamente al diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales o potenciales. El singular enfoque enfermero se centra en el estudio de la respuesta del individuo o del grupo a un problema de salud real o potencial, y, desde otra perspectiva, como complemento o suplencia de la necesidad de todo ser humano de cuidarse a sí mismo desde los puntos de vista biopsicosocial y holístico.

La Enfermería utiliza una forma de actuar ordenada y sistemática encargada de solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud, es decir, necesita un método de resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse.

La valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se encuentre el paciente. Es por esto que el PAE es la herramienta fundamental de enfermería permitiendo a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

La siguiente historia de enfermería la desarrolle en el Hogar Villa Giacaman, Hualpén, el cual es una residencia del Hogar de Cristo, donde se acoge con dignidad y amor –de manera permanente o transitoria a adultos mayores postrados, semipostrados y autovalentes, que están en situación de pobreza y que, por problemas físicos y/o funcionales, requieren de atención especializada, tratamiento y rehabilitación.

En esta historia presentare a un paciente y sus patologías, desarrollando valoración, entrevista, examen físico, compartiendo y demostrando el rol de enfermería. El paciente es Alba Castillo Gacitúa, de 91 años de edad quien ingreso al hogar el año 2008 por una fractura de cadera.

I.- Identificación del paciente

Datos del paciente

Nombre Alba Alicia Castillo Gacitua

Fecha de nacimiento 07 de noviembre de 1920

Sexo Femenino

Edad 91 años

Rut 1.568.726-6

Estado civil Viuda

Numero de hijos 1

Escolaridad Básica incompleta

Prevención Fonasa A

Estado laboral Sin trabajo

Servicio de salud donde se controla Servicio de Thno sur, hospital higueras

Fecha de ingreso 15/05/2008

Canal de ingreso Hogar de Cristo

Causa de ingreso Causa económica, estado de salud y dependencia parcial

Diagnostico medico Fractura de cadera derecha

Antecedentes morbidos HTA

Dislipidemia

Catarata en ojo derecho

1.- Consciencia y estado psíquico La paciente se encuentra conciente y lucida, pero desorientado en tiempo y espacio, no puede reconocer fecha, mes ni año. También su memoria a corto plazo esta alterada. En general de buen animo y alegre.

2.- Facies o expresión fisonomía Presenta facies de cansancio.

3.-.Posición Decúbito supino.

4.- Postura Sentada.

5.- Deambulación y marcha Se desplaza en sillas de ruedas.

6.- Piel mucosa, anexos y ganglios Piel: pálido y lisa, fría al tacto, elasticidad y turgencia disminuidas, presenta signos de deshidratación. Sin presencia de emedas ni masas. Se puede encontrar en piernas pequeños hematomas. Buena higiene.

Mucosas: Hidratadas, sin presencia de secreciones.

Ganglios: No se detectaron ganglios inflamados.

Pelo: Cabello corto cano y firme sin presencia de pediculosis. Buena higiene.

Uñas: Firmes y rosadas, largas con forma normal, buen llene capilar, buena higiene.

7.- Estado nutritivo Peso: 38.800 kg

Talla: 1,15 m.

IMC: 18.4 kg/mt2

Relación peso/talla: Enflaquecida.

II.- Valoración

Nombre: Alba Alicia Castillo Gacitúa Fecha: 14/12/2011

Temperatura: 35, 7 °C

Presión arterial: 100/70

Frecuencia respiratoria: 20 x minuto

Frecuencia cardiaca: 78 x minuto

Examen físico general

Examen físico segmentario

1.- Cabeza Normocráneo, sin presencia de masas ni hundimientos y sin alteraciones en la forma, no se encuentran áreas de dolor, cuero cabelludo sin cicatrices, escaras, ni pediculosis. Cabello cano, fino, limpio y bien implantado, presenta buena higiene.

2.- Cara Redonda, simétrica y pálida, con movimientos adecuados. No se encuentran manchas, cicatrices ni lunares, tampoco hay presencia de tic, espasmos ni temblores.

3.- Ojos Simétricos, conjuntivas rosadas e hidratadas, escleras blancas. Con presencia de arco senil bilateral y catarata en ojo derecho. Reducción de la reacción pupilar ante la luz y en la adaptación a la oscuridad. Pestañas y cejas distribuidas uniformemente.

4.- Nariz Tamaño normal, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, sin aleteo nasal ni secreciones anormales. Olfato normal.

5.- Oídos Simétricos, pabellón auricular sin alteraciones, buena higiene, no se encentra cerumen ni secreciones. Buen estado de la audición.

6.- Boca Labios rosados y húmedos, lengua limpia e hidratada, encías sanas con ausencia de halitosis. Labios no agrietados, parcialidad de piezas dentarias, sin uso de prótesis. Masticación y deglución disminuida debido a la ausencia de piezas dentales. El sentido del gusto no ha sufrido alteraciones.

7.- Cuello De

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