Historia Clínica Infectología pediátrica

Historia Clínica

Fecha: 16/02/2010 Registrador: **************

Fecha de ingreso: 21/01/2010 Servicio: Infectología pediátrica

Cama Nº 303

Nombre paciente: Zharik Xiomara Cardozo Falla Genero: Femenino

Fecha de nacimiento: 25 de febrero de 2009 Edad: 11 meses y 16 días

Lugar de residencia: Neiva (Huila) Raza: Mestiza

Religión: católica

Nombre de la Madre: Nancy Falla Confiabilidad: buena

Motivo de consulta:

Fiebre, diarrea y distención abdominal.

Enfermedad actual:

Cuadro clínico de 29 días de evolución que inició el 18 de enero del 2010, con fiebre, distención abdominal, diarrea, vómito y astenia y adinamia. La mamá la trae al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, donde es hospitalizada en infectología pediátrica el 21 de enero del 2010. Durante los primeros días persisten la fiebre, la diarrea, la distención abdominal, la astenia y es al final de la primera semana donde ceden la fiebre, la astenia y la diarrea; la distención abdominal aumenta a esta fecha. En la segunda semana de estancia hospitalaria, la paciente se mantiene afebril, con hábitos intestinales normales, no volvió a tener episodios de vómito. En la tercera semana, desarrolla inflamación en el sitio de vaso punción en el pie derecho, aunque se mantiene afebril; la mamá refiere que en esta semana estuvo 4 días sin hacer deposiciones; al final de esta semana la inflamación en el pie derecho se hace mayor, y el 10 de febrero, ya en la cuarta semana de hospitalización, se le practica una cirugía para drenaje del absceso en el pie derecho. A mediados de la cuarta semana, se empieza a notar un descenso de la distención abdominal. A la fecha, el absceso en el pie derecho ha presentado una evolución muy favorable, y a la fecha se esta esperando completar el tratamiento instaurado.

Antecedentes

Prenatales:

Madre con G1 P1 A0. Gestación controles adecuados. Parto vaginal sin complicaciones.

Natales:

Recién nacida a término con buena adaptación neonatal. Peso 2200 g Talla: 45 cm.

Postnatales:

Vacunas: completas para la edad. Lactancia materna a demanda y alimentación complementaria.

Toxico – alérgicos: no refiere

Farmacológicos: no refiere

Antecedentes patológicos: leishmaniasis visceral diagnosticada el 9/10/2009, tratada con miltefosina durante 8 días hospitalizada y se da egreso para continuar tratamiento oral por 28 días.

Antecedentes familiares: no refiere.

Revisión por sistemas:

Estado general:

Paciente afebril, tolera lactancia materna, buena diuresis y hábitos intestinales normales.

Ojos: no refiere.

Boca: no refiere.

Oídos: no refiere.

Nariz: no refiere.

Sistema respiratorio: no refiere.

Sistema cardiovascular: no refiere.

Sistema digestivo: no refiere.

Sistema músculo esquelético: no refiere.

Sistema neurológico: no refiere.

Piel y anexos: se observa cicatrización de herida quirúrgica en pie derecho.

Examen físico:

Signos vitales:

FC: 144 LPM FR: 42 RPM T: 36.5ºC TA: 100/45 mmHg

- Inspección general: Paciente alerta, en buenas condiciones generales, colaboradora, en decúbito supino, normolínea, de facies compuestas.

- Cabeza: normocéfala, con perímetro cefálico de 45 cm, sin lesiones ni signos de dolor a la palpación.

- Cuello: de aspecto normal, con pulsos carotídeos auscustables, sin signos de dolor a la palpación, sin masas ni adenomegalias.

- Ojos: párpados de aspecto normal con pestañas de buena implantación, escleras blancas anictéricas, conjuntivas brillantes sin signos de irritación, pupilas redondas isocóricas normorreactivas, reflejo pupilar y corneano conservados. Movimientos oculares a seguimiento.

- Nariz: de aspecto normal, mucosa húmeda sin irritación.

- Oídos: pabellón auricular de buena implantación, no se observan masas ni lesiones, a la palpación no hay signos de dolor. La otoscopia fue normal a ambos lados.

- Boca: normo configurada, con mucosas húmedas, no se observan lesiones ni alteraciones; amígdalas de tamaño normal.

- Tórax y pulmones: tórax simétrico sin cicatrices; ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, pulmones normoventilados sin sobreagregados. No hay signos de dolor a la palpación.

- Abdomen: distendido, con circulación colateral, no se observan cicatrices, ruidos hidroaéreos presentes. No hay signos de dolor a la palpación; el hígado esta palpable a 5 cm del reborde costal derecho; el bazo se palpa a 6 cm del reborde costal izquierdo. Perímetro abdominal de 48 cm.

- Genitourinario: genitales femeninos normo configurados, sin alteraciones.

- Miembros: eutróficos sin edema con pulsos distales palpables en todas las extremidades. Se observa cicatriz postquirúrgica en maléolo tibial del pie derecho, sin dolor, ni inflamación, ni eritema.

- Neurológico: paciente alerta, normo tónica. Sin déficit motor ni sensitivo aparentes. No hay signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos

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