Historia Clínica Meningitis

I.-DATOS DE FILIACIÓN

Paciente Femenina, Ramírez torres Gabriela, de 20 años, nacida el 21 de agosto de 1994 en orrellana, actualmente residen Latacunga nivel de instrucción universitaria, , católico, mestizo, estado civil soltera, lateralidad diestra, desconoce grupo sanguíneo.

II.-ANTEDEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Tumor de cerebro a los 16 años

Quiste en el cerebro a los tres meses de la operación del tumor

Fistula encefaloraquidea tres días después de el quiste

Alérgicos: no refiere

III.-ANTEDEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre hipertenso .

IV.-ANTEDEDENTES SOCIOECONOMICOS

Hábitos:

Alimentación: Refiere ingesta de 3 comidas al día.

Cigarrillo: no refiere

Alcohol: no refiere

Micción: 3 veces al día.

Defecación: 1 vez al dia

Medicamentos: Actualmente el paciente recibe:

o Omeprazol

o Temodal

• Resonancia cada 6 meses movimiento y actividad.

VI.-MOTIVO DE CONSULTA

Pérdida de la conciencia hace 3 días

sintoma acompañante dolores de cabeza hace un mes 8/10

V.-REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

• Cabeza: Cefalea holocraneana,

• Sistema respiratorio y cardiovascular: tos con expectoración

• Sistema gastrointestinal: Sensación de pesantez y dolor de estomago presenta dificultad al comer

VI.-ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que desde hace un mes sufre dolores de cabeza en zona parietal con irradiacion hacia la columna presentandose en el día intensidad 7/10 se automedicaba analgesicos, hace una semana estos aumentaron de intensidad 9/10, hace 3 dias en la noche pierde el conocimiento por lo q es llevada a emergencias.

VII.-EXAMEN FISICO

FC: 70 LPM

FR: 15 RPM

TA: 110/80

Tº axilar: 37 C°

Talla: 1,62 cm

Peso: 63 Kg

Descripción general: Consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido, afebril.

Piel y faneras:

Cabeza y cuello: zona de alopecia region parietal izquierda, sin superficie osea zona de edema dolorosa levemente a la palpación.

Cuello cilindrico largo no se palpa ganglios tiroides 0A

Órganos de los sentidos:

Ojos: Escleras eritematosas, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. .

Nariz: Fosas nasales permeables.

Boca: Mucosas hidratadas, no se evidencian lesiones. Movimientos de la lengua normales, piezas dentales completas

Tórax: Normosómico, expansibilidad simétrica, Corazón: ruidos cardiacos , rítmicos, no soplos. Pulmones: frémito y murmullo vesicular normal .. Abdomen: suave depresible no doloroso a la palpación

Sistema musculo-esquelético:

Motilidad y marcha normales.

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