Historia Clínica Traumatológica

HISTORIA CLINICA

ID.

 Nombre completo: José Márquez López.

 Edad y fecha de nacimiento: Junio, 27 – 1991 (22 años)

 Sexo: Hombre.

 Domicilio actual y teléfono: Sta. Maria Atoyac #167, Fracc. Arko San juan.

 Lugar de origen: Zamora; Michoacán.

 Radica en: Morelia; Michoacán.

 Estado civil: Soltero.

 Ocupación actual: Estudiante.

 Religión: Protestante.

 Clase socio-económica: Media.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Abuela materna finada por infarto agudo al miocardio a los 77 años de edad

Abuelo materno con hipertensión arterial primaria.

Padre y madre en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALE NO PATOLOGICOS:

 Tabaquismo: Negativo.

 Alcoholismo: Positivo 2 cervezas cada fin de semana.

 Toxicomanías: Negadas.

 Deporte/Ejercicio: Practica Slackline (trickline) 3 veces por semana, 30 minutos por sesión.

 Higiene: Baño diario, cambio de ropa diario, cambio de ropa de cama cada 8 días.

 Habitación: Casa de cemento y ladrillo en un fraccionamiento, techo de colado.

cuenta con todos los servicios, pavimentación, luz y drenaje.

 Alimentación: Adecuada.

Proteínas 7/7, Carbohidratos 7/7, vegetales 5/7, frutas 5/7.

Consume al día en promedio 3.5L de agua.

 Inmunizaciones: Refiere esquema completo, no cuenta con la cartilla de vacunación.

 Trabajo, descanso y sueño: Labor escolar 6hrs, recreación 10hrs, sueño 8 hrs.

 Pasatiempos: Slackline, ve anime, cosplays.

 Integración familiar: Familia nuclear, vive solo en Morelia por estudios.

 Actitud ante la vida: Positivo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

 Enfermedades congénitas: Negadas.

 Enfermedades propias de la infancia: varicela a los 4 años.

 Quirúrgicos: Negados.

 Traumáticos: Descrito en el padecimiento actual.

 Alérgicos: Negados.

 Transfusionales: Negados.

 Intoxicaciones: Negados.

 Hospitalizaciones previas: Negadas.

 Tratamientos actuales: Negados.

 Estudios de laboratorio y gabinete: no hay.

 Enfermedades: Negadas.

PADECIMIENTO ACUAL:

Motivo de consulta: Deformidad y dolor punzante e incapacitante en pie derecho.

Antecedente: caída desde medio metro de altura mientras practicaba slackline.

Masculino, 22 años de edad, se presenta tras sufrir una caída de una altura de medio metro mientras se balanceaba en una cinta de slackline, justo cuando amortiguaba una salto que acababa de realizar, apoyando la parte lateral del pie contra el suelo y cargando su peso encima de este. Paciente presenta inmovilidad funcional del pie derecho al nivel del medio pie con pérdida de la arquitectura normal muy evidente, gran inflamación, resistencia a la manipulación y un dolor moderado-severo incapacitante que no le permite apoyar el pie. Presenta hematoma localizado en la misma zona.

INTERROGATORIO

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