Historia Clínica adaptada al margen de pandemia

 UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES[pic 1]

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA ADAPTADA AL MARCO DE LA PANDEMIA

POR COVID 19

                        DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA

Alumno: García Sánchez, Carlos Lucio

I.- ECTOSCOPIA

Signo Destacado: Paciente refiere cefalea, acompañada de fatiga y dolor muscular intenso en la espalda, a la altura del tórax.

II- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Tipo:                       Directa                  Indirecta                      Mixta

              Confiabilidad:          Buena                   Regular                       Mala

1.- Filiación:

• Nombre y Apellidos: C. A. N.
• Edad: 36 años
• Sexo: Femenino        
• Raza: Mestiza
• Ocupación: Vendedora
• Lugar de Nacimiento: Lima
• Lugar de Procedencia: Comas
• Domicilio: Comas
• Estado Civil: Separada
• Grado de Instrucción: Secundaria completa
• Religión: Evangélica
• Idioma: Solo castellano
• Persona Responsable: No refiere
• Fecha de Ingreso y hora: No refiere
• Fecha de Historia Clínica y hora: 22 de marzo a las 8.30 de la noche
• Forma de ingreso: No refiere

2.- Enfermedad Actual:

1. Síntomas Principales: cefalea, dolor lumbar, hipogeusia, anosmia, sensación de alza térmica, distensión abdominal, ardor epigástrico
2. Tiempo de Enfermedad: 15 días
3. Forma de Inicio: Insidioso
4. Curso de la Enfermedad: De forma progresiva.
5. Relato cronológico de la enfermedad:  Hace 15 días (7 de marzo) presentó cefalea, sensación de alza térmica, tos con expectoración purulenta, anosmia, dolor lumbar, disminución de peso corporal hasta el día de hoy en 4 kilogramos. El domingo 14 presentó diarrea no sanguinolenta. El lunes 15 persistencia de diarrea y cefalea y mareos. El martes 16 de marzo tuvo la sensación de anosmia y al día siguiente (miércoles 17) hipogeusia. Hoy en día tiene tos con expectoración transparente, persistencia de sensación de alza térmica por lo que se automedico con paracetamol y suplementos de vitamina C.

3.- Funciones Biológicas:

• Apetito: Disminuido en el transcurso de las 2 semanas, para el día de la consulta se nota un aumento en el apetito.
• Sed:  Aumentado
• Orina: Normal
• Deposiciones: Presentó 2 días de diarrea.
• Sueño: Alterado en los primeros 7 días.
• Cambios ponderales: Refiere que perdió 4 kilos
• Estado de ánimo: Al inicio de los síntomas precisa que se encontraba decaída y preocupada.

4.- Revisión amnésica por aparatos y sistemas.

• PIEL Y ANEXOS:

No presenta erupciones, exantema, ni cambios en coloración, todo lo demás dentro de lo normal.

• SUBCUTÁNEO: Edema presente en miembros inferiores.

• APARATO LOCOMOTOR: Marcha conservada.

• SISTEMA LINFÁTICO: no presenta anormalidades  

• CABEZA: no presenta anormalidades

• OJOS: Conservado.

• OÍDOS: DLN.

• NARIZ: Nariz aguileña

• BOCA: Presenta hipogeusia.
• OROFARINGE-LARINGE: Dolor, trastornos de deglución, voz ronca, estridor laríngeo, patología de amígdalas.

• CUELLO: no adenopatías, si presenta dolores cuando hace una flexión forzada

• MAMAS: no alteraciones

• APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración transparente

• APARATO CARDIOVASCULAR: no alteraciones
• APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia, dispepsia, intolerancia al alimento, distensión de hernia al esfuerzo físico intenso, diarrea, régimen dietético.
• APARATO GENITO URINARIO: DLN.

• NEUROPSIQUIÁTRICO: DLN.

5.- Antecedentes

1. Antecedentes Personales Generales:

• Vivienda: Material noble
• Crianza de animales: Un gato
• Alimentación: Una vez al mes come carne, en su mayoría de los días consume pollo y pescado. Refiere no consumir comida chatarra desde hace 15 días previo a síntomas de gastritis.
• Vestimenta: Bien vestida.
• Hábitos Nocivos: No fuma, toma vino o cerveza en ocasiones especiales.
• Situación económica social: sostenible
• Psicosociales: No refiere ninguna.
• Residencias anteriores y ocupaciones: Vendedora.
• Inmunizaciones: Vacunas de infantes completas y hace un año influenza 2 veces.
• Alergias (medicamentosas - alimentarias): No refiere ninguna
• Transfusiones sanguíneas: No refiere ninguna.

1. Antecedentes Personales Fisiológicos:

• Prenatales

- Gestación: 2 hijos (4 y 9 años)

- Enfermedades Intercurrentes: Hernia Epigástrica.

• Natales (edad gestacional): 9 meses en ambos casos.
• Tipo de parto: Natural.
• Lactancia y ablactancia: 2 años el primer hijo y 3 años con su segunda hija.
• Desarrollo Psicomotor: Normal  
• Dominancia lateral: Diestra  
• Menarquia: 12 años    Régimen catamenial: Regular (cada 28 días) FUR: jueves 18 de marzo
• Relaciones Sexuales (RS): Hace meses no presenta actividad sexual.
• Número de Partos: 2    

1. Antecedentes Personales Patológicos

• Enfermedades de la Infancia: Bronquitis a los 7 años
• Enfermedades de la Adolescencia y adultez: Hernia epigástrica sin tratar, gastritis recurrente tratada con Omeprazol e infecciones urinarias 2 veces al año.
• Alergias: Alergia a humedad, olores fuertes y polvo
• Reacción adversa a medicamentos: no presenta
• Enfermedades anteriores/ tratamiento: no presenta
• Hospitalizaciones: tiempo, duración y dx.: no presenta
• Intervenciones quirúrgicas: dx, complicaciones: no presenta
• Parasitosis: A los 10 años por Taenia solium.
• Accidentes y secuelas: no presenta
• Transfusiones sanguíneas: no
• Alergias a medicamentos: no
• Última radiografía de tórax: miércoles 17 de marzo
• Medicina de uso frecuente: Paracetamol, omeprazol.
• Datos: Contacto cercano con TBC +

1. Antecedentes Familiares Patológicos

• Edad de sus hijos: 9 y 4 años
• Estado de salud: Buen estado de salud
• Enfermedades: Hace dos años padre y hermano presentaron TBC multi farmacorresistente con tratamiento completo de un año y medio. A finales del año pasado padre y hermano con síntomas de COVID19 no confirmados por pruebas de descarte.
• Hábitos nocivos: Vino y cerveza en ocasiones especiales.
• Fallecimientos: Su madre padeció artritis reumatoidea, que a consecuencia de su medicación provocó una úlcera que fue la causante de su deceso hace 9 años.
• Datos: Papá y hermano fueron diagnosticados de TBC MDR y cumplieron su tratamiento completo.

III.- EXAMEN FÌSICO

3.- Examen General

1. Control de Signos Vitales:

1. Temperatura: 37°C - normal
2. Respiración: 19.
3. Pulso:
4. Presión Arterial:
5. Peso: 68 kg hace 2 semanas - 64Kg actualmente.
6. Talla: 1.53 cm
7. IMC: 27.3 - Sobrepeso tipo 1

B- Aspecto General -

1. Sexo: Femenino - Raza: Mestiza - Edad aparente: Corresponde a edad física
2. Estado general - estado de Nutrición: Sobrepeso - estado de Hidratación: Normal
3. Facies - Tipo constitucional: Facie normal, tipo constitucional mesomorfo.
4. Posición y Actitud: Erguida y pasiva
5. Gravedad - Aparente curso de la enfermedad
6. Estado Mental –orientación -grado de colaboración: Lúcida, orientada y colaborativa.
7. Signos y síntomas que llaman la atención: Distensión abdominal y leve hinchazón de los párpados, hinchazón en piernas y pies
8. Equipos de apoyo clínico.

C - Examen de Piel y Faneras

1. Color – alteraciones de la pigmentación: No presenta
2. Temperatura: 37°- normal
3. Humedad: Normal
4. Consistencia - elasticidad: Normal
5. Hallazgos anormales (palidez, ictericia, cianosis, eritema): No presenta
6. Lesiones: no presenta
7. Sistema piloso

1. Cabello: Negro, implantación normal, sin alteraciones
2. Vello corporal: Normal

     h.   Uñas (manos y pies): normal

D - Tejido Celular Subcutáneo

1. Cantidad: Aumentado.
2. Distribución: Abdominal
3. Hallazgos anormales (edema, mixedema, linfedema, enfisema): Pies y piernas hinchados, posibles varices.
4. Lesiones inflamatorias y tumoraciones: Hinchazón diaria de las piernas que aumenta en verano  

E - Sistema Linfático (Ganglios linfáticos)

1. Localización – número – tamaño - consistencia: Normales
2. Dolorabilidad – signos inflamatorios - escrófula:    No
3. Movilidad y fijación a planos superficiales y profundos:   No

F - Aparato Locomotor: (descripción de postura y marcha)

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