Historia clinca reflujo gastro esofagico

Historia Clínica

FICHA CLINICA

Nombre: Rogelio Sandoval       Edad: 32años    Género: Masculino
Ocupación: sin empleo  Estado Civil: casado   Religión: Cristiano  Escolaridad: bachillerato técnico Lugar de nacimiento: DF  Lugar de residencia: Guadalajara  Domicilio: Niagara 512

Familiar Responsable: Gloria Barrón (madre)

MOTIVO DE CONSULTA:

 Dificultad para deglutir los alimentos (disfagia)

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO : El paciente refiere sufrir de reflujo desde hace 4 años atrás con gravedad y a partir del mes de diciembre del año pasado el paciente refiere que empezó a dejar de comer alimentos sólidos por la disfagia que sufría (en escala de eva de 7) por lo cual acudió al médico para que lo revisaran y al hacerle una endoscopia, el paciente salió positivo para cáncer de esófago.

1. ANTECEDENTES-HEREDOFAMILIARES: Abuelos paternos.-, ignora la causa del fallecimiento. Abuelos maternos.-  Abuela falleció por cáncer de hígado y el abuelo por cáncer de estómago e IAM, Padre aparentemente sano. Madre aparentemente sana, sufre de colitis.
   ANTECEDENTES PERSONALES :
   Vivienda: Tipo de vivienda rural, vive en casa con bóveda, paredes enjarradas, piso de cemento. Cuenta con todos los servicios básicos como luz, agua, alcantarillado y gas. , 2 habitaciones, viven 3 personas en la casa, no tienen mascotas ni animales de corral. No hay fábricas ni empresas vecinas. Las calles son empedradas y no pasa ningún canal o arroyo cercano a su domicilio.
   Hábitos Alimenticios: Dejó de comer alimentos sólidos desde diciembre del año pasado por causa del tumor que sufre, ahora es alimentado vía enteral y paraenteral.
   Hábitos de ejercicio: Caminar de 30 minutos a 1 hora.
   Alcoholismo:  si ( desde los 15 años, 3 litross de cerveza y medio litro de tequila por semana) Tabaquismo: si ( de los 13 a los 19,5 cigarros diaria) Drogas: No
   Inicio de Vida sexual: si Inmunizaciones: completas
   
2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
   Enfermedad de infancia: refiere que no

Hospitalización previa: refiere que no
Antecedentes quirúrgicos: refiere que no
Transfusiones: Si Tipo de sangre: O+
Otras enfermedades: diabetes tipo 2, reflujo gástrico, metástasis a pulmón e higado
Medicamentos antes de ingresar: omeprazol, metformina, bidenclamina
Medicamentos en el Hospital: 20 sesiones de quimiterapia, omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs, metoclopramida 10 mg IV cada 8 hrs, ondanstetron 8 mg IV cada 8 hrs, ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistemas Generales:

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