Historia clinica de paciente con EPOC Y FIBROSIS PULMONAR

CAMA 2

Nombre y Apellido: De ordoñes

Edad:67 años

Sexo: Femenino

Direccion: Cumarebo

Ocupacion: Ama de casa

HEA: Paciente femenino de 67 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 15 dias ( 18-02-18) caracterizado por presentar tos humeda con expectoracion blanquesina, sensacion de ahogamiento y disnea.  Por lo que acude al centro asistencia de su comunidad de su comunidad donde es valorado por equipo medico y se le indica tratamiento con Azitromicina de 500 mg  una tableta diaria, hidrocortizona 1 Amp endovenosa y   nebuloterapia lo cual no aporta del mismo el cual cumple por 6 dias. Por no ver mejoria acude el dia sabado (3-3-2018) nuevamente al centro de salud de su comunidad donde es valorada y se le indica el mismo tratamiento. El dia hoy  lunes (5-3-2018)  por persistir con la misma sistematologia acude a cosnsulta particular con el especialista en neumonologia, quien valora y refiere a este centrl de salud. Donde es valorada por equipo medico y se decide su ingreso.

APP: HTA ( Desde hace 5 años tratada con Coracen 2 veces al dia), EPOC ( Desde hace 5 años tratada con Desloratadina 1 tableta diaria), Fibrosis Pulmonar.

APF: Padre  fallecido por infarto.

RAM: No refiere

HABITOS TOXICOS: cafe

OPERACIONES: No refiere

TRAUMATISMO: No refiere

TRANSFUCIONES: No refiere

INTERROGATORIO POR APARATO Y SIATEMA:

-AR: Tos humeda con expectoracion blanqusina, sensancion de ahogo, disnea.

-ACV: Hipertencion

-AD: No refiere

-AR: no refiere

-SHP: no refiere

-SE: no refiere

-AG: Menarquia: 12

Ciclo mestrual: Ausente por menospaucia.

PRS: 18   NP:1

GESTAS: 12   PARTO: 12

-SNC: Paciente orientado en tiempo y espacio.

-SOMA: No refiere

EXAMEN FISICO GENERAL

BIOTIPO:Normolineo

FASCIA:

Marcha: Decubito en optornea

Piel: Morena De aspecto rugosa y flacidad de acuerdo a su edad, humedad sin presencia de ninguna elasticidas.

Mucosa: Normcoloriadas y humedas.

Pelo: Canoso, corto, rizado de buena implantacion, distribucion, elasticidad e higiene.

Uñas: - Manos: De aspecto y configuracion normal, llenado capila menor a 3 seg, nudula que ocupa la quita parte de la uña.

-Pies:

EXAMEN FISICO DE APARATO RESPIRATORIO:

-INSPECCION: Tiraje supraeaternal, disnea, aleteo nasal, traquicnea, torax de tonel. Ruidos que se escuchan si auscultar, se siguen los movimientls respiratorios,  circulacion clateral

-PALPACION: No se encuentra ninguna tumoracion, mal fomacion o abultamiento. Expansibilidad toraxica aumentada, vibraciones vocales aumentadas, frecuencia respiratoria....

-AUSCULTACION: Se auscultan extectores humedos (Roncos) predominantes en en pulmon derecho.

-Percunsion: Se presentan matides.

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