Historia clnica neumo

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: J.A.M.M.

Sexo: Masculino

Edad: 24 años

Nacionalidad: Mexicana

Lugar de nacimiento:   Veracruz, Ver.

Lugar de residencia: Mozomboa, Cardel,Ver.

Fecha de nacimiento: 01/01 1989

Estado civil: Unión libre

Escolaridad: Básica

Ocupación: Campesino

Religión: Católica

Fecha de ingreso: 20 de septiembre de 2014

Tipo de interrogatorio: directo e indirecto

Cama:  

629

Grupo sanguíneo:  desconoce

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre

Vivo, dedicado al campo, aparentemente sano.

Madre

Viva, de ocupación ama de casa, aparentemente sana.

Abuelo paterno

Finado, con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2.

Abuela paterno

Finado, con antecedentes de DM y cáncer.

Abuelo materno

Vivo, con antecedentes de cáncer.

Abuela materna

Viva, con antecedentes de cáncer.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Habita casa propia, con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Hábitos higiénicos regulares, dieta suficiente en calidad y cantidad res 2/7, pollo 7/7, verdura 1/7, frutas 3/7, ingesta de agua 2 litros al día. Recolección de basura cada tercer día. Esquema de vacunación completo para la edad, no muestra cartilla. COMBE negado. Zoonosis negada.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Se niegan cirugías previas. Se niegan antecedentes de fracturas. Se niegan antecedentes de enfermedades infecto-contagiosas. Alergias negadas. Transfusiones negadas. Varicela y paperas a los 7 años de edad.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento desde el pasado 29 de septiembre de este año, con historia de disnea y deterioro funcional,  fiebre de 37°C y dolor en hemitórax anterior derecho en una escala de 8, que irradiaba de abajo hacia arriba; por lo que fue llevado al hospital de la zona, en donde le realizaron  PA de tórax en donde se evidenció derrame pleural que requirió colocación de sonda endopleural, obteniéndose franca pus. Control tomográfico con confirmación del proceso,  y aparente loculación. Fue enviado a esta unidad  para ser valorado por cirugía de tórax por la necesidad de probable lavado y decorticación; donde recibió tratamiento antibiótico con ciprofloxacino 250mg y paracetamol 500mg  por diez días, se esperan nuevos estudios de revaloración de PA de tórax. Actualmente refiere estabilidad respiratoria.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA DIGESTIVO

Preguntados y negados

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Preguntados y negados

SISTEMA RESPIRATORIO

Tos productiva, la refiere con accesos sin predominio de horario.

SISTEMA NEFROURINARIO

Preguntados y negados

SISTEMA HEMATOLÓGICO

Preguntados y negados

SISTEMA ENDOCRINO

Preguntados y negados

SISTEMA NERVIOSO

Preguntados y negados

APARATO OSTEOMUSCULAR

Preguntados y negados

TA 120/70mmHg

FC 76x’

FR 19x’

T° 36.6°C

INSPECCIÓN GENERAL

Masculino en estado afebril, con buena hidratación, leve palidez de tegumentos, activo, reactivo, orientado en sus 3 esferas.

CABEZA

Normocéfalo. Cabello abundante, bien implantado en simetría y proporción.  Sin endostosis ni exostosis. Pabellones auriculares simétricos en tamaño e implantación, de buena coloración y bordes regulares.  Canales auditivos permeables y sin presencia de secreciones. Pupilas isocoricas y normorreflexicas. Narinas permeables sin secreción ni aleteo. Mucosa oral bien hidratada.

CUELLO

Cilíndrico y corto, con tráquea central y desplazable. Sin presencia de  ingurgitación yugular, sin adenomegalias. Tiroides de tamaño normal a las proporciones para la edad y  de bordes regulares.

TÓRAX

Normolíneo y simétrico. Con movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones. Campos pulmonares con hipoaereación generalizada del campo pulmonar derecho. Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin presencia de soplo o galope.

ABDOMEN

A la inspección se observa abdomen globoso por presencia de panículo adiposo, simétrico, con presencia de cicatriz umbilical. A la auscultación peristalsis normoactiva. Se palpa abdomen blando y depresible, sin datos de irritación peritoneal y sin megalias.

EXTREMIDADES

Integras y simétricas,  con llenado capilar de 2”, pulsos periféricos presentes. Con buena fuerza muscular tanto para la flexión como para la extensión.

PIEL Y ANEXOS

Piel con buena coloración, e hidratación,  se palpa tibia.