Historia clínica Crisis convulsivas, menigioma y ulcera por presión

I.- IDENTIFICACIÓN.-

Nombre: DEGR        Edad: 69 años        Sexo: Femenina        Estado Civil: Casada.        Escolaridad: preparatoria        Lugar de Nacimiento: Monterrey, N.L. Ocupación: Hogar        Domicilio, Monterrey, N. L.         Religión: Católica.        Ubicación: Unidad De Cuidados Intensivos        Cama: 2        Dx. Clínico: Crisis convulsivas, menigioma y ulcera por presión, DM Y HTA.

II.- ANTECEDENTES.-        

Patológicos: Enfermedades propias de la infancia, traumatismos negados, alergias negadas, transfundida hace 6 meses, Gestas: 4, cesáreas 0, partos4 y  abortos 0, Con tratamiento para hipertensión arterial desde hace 15 años y tratamiento para la diabetes, pos trasplantada hace 6 mese de riñón, antecedentes de fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, ulcera en talón izquierdo y abdomen tratadas con sistema VAC, actualmente se encuentra con episodios de desorientación, debilidad generalizada y temblor fino de atención.  

No Patológicos: Tabaquismo negado, consumo de alcohol negado consumo de drogas negado.

Heredo Familiares: Madre finada dedicada al hogar, la cual curso con Diabetes tipo II e Hipertensión Arterial, con una pierna amputada por pie diabético, fallece de paro cardiorrespiratorio.

        Padre finado dedicado toda su vida a laborar como trabajador, el cual en vida curso aparentemente sano hasta la séptima década de la vida que inició con artritis en hombros y en la novena década inició con hipertensión, falleciendo a los 96 por Infarto Agudo al Miocardio.

PEEA

                       Mujer de 69 años de edad antecedentes de ser portador de hipertensión con tratamiento de losartan, DM II, en tratamiento con insulina 15 ud en am y 15 ud pm, post trasplantada renal hace 6 meses, antecedentes de fibrilación auricular tratada con Amiodarona 200mg, trombosis venosa profunda tratada con anticoagulantes orales, ulcera en región abdominal y talon de pie derecho, tratada con cámara hiperbarica y sistema VAC. Inicia padecimiento actual 15 días previas, a su ingreso refieren familiares notar episodios de desorientación, en tiempo, lugar y persona, con bradilalia, poca interacción con el medio, además de hiporexia, debilidad generalizada, además de temblor fino de atención, acompañada de bradicardia, se interna por el servicio de medicina interna y se interconsulta con el servicio de cirugía para su valoración y manejo quirúrgico. Extraída hace un mes por alteraciones del estado neurológico y se descubre tumoración frontal izquierdo como probable meningioma el día que pasa a preoperatorios para desprendimiento de ulcera en talon izquierdo presenta crisis convulsivas por 10 segundos, y se repite a los 15 minutos otra crisis lo que es intubada y se suspende la debridacion y curación de ulcera pasa a UCIA.

III.- VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES.-

1.- Patrón Percepción de la Salud:

        Actualmente se observa, somnolienta, bajo efectos de sedación, refiriendo con expresiones faciales cansancio y comenta hija que la ve triste, responde al estimulo doloroso.

2.- Patrón Nutricional Metabólico:

      Su alimentación es inmunex (carbohidratos y proteínas) por sonda naso gástrica  continuo a 40 ml por hora, lo está tolerando adecuadamente. Actualmente pesa 101      Kg. Talla Real: 1.71mts.     IMC: 35    Grado Nutricional: Obesidad.

3.- Patrón de Eliminación:

        Presenta oliguria, la cantidad en 24 horas es de 500 ml de diuresis. Se observa edema generalizado. Lo cual está rechazando el trasplante renal.  La evacuación es una vez al día, se caracterizan por ser semilíquidas y color café sin ayuda de laxante.

4.- Patrón de Actividad y Ejercicio:

        Se mantiene en reposo en cama, con ventilador mecánico,  se cambios de posición casa 2 horas. Deterioro de la movilidad física en extremidades superiores e inferiores, solo moviliza  su cabeza a los laterales. Se observan ulceras por presión en región abdominal  cuadrante lateral derecho, y en talón de miembro pélvico derecho las cuales se mantienen a sistema VAC.

5.- Patrón de Sueño y Descanso:

        Duerme en la cama durante las 24 horas debido a la sedación. Se ha suspendido sedación  pero permanece dormida. Y respondiendo a estímulos dolorosos.

6.- Patrón Cognitivo Perceptivo.

Desorientada en tiempo lugar y persona, pupilas mioticas hipo reactivas no fija la mirada cuando le hablas  hay disminución en su capacidad auditiva y en el habla ya que no habla desde su internamiento en la terapia intensiva valorando que esta intubada. Disminución  de la sensibilidad en las manos debido al edema en extremidades.

7.- Patrón de Autopercepción y Autoconcepto:

     Actualmente se observa inquieta por la intubación movilizando la cabeza a los laterales.la hija comenta que la paciente sabe que no será igual que antes se tardar la recuperación pero que ella y su familia nunca la dejaran sola.

8.- Patrón de Función y Relación:

      Actualmente casada con 45 años de matrimonio. Comenta la hija que  el esposo es el que más extraña a la paciente, le afectado mucho. La familia siempre an enfrentado la enfermedad de la paciente, juntos. Está acostumbrada a que los hijos estén con ella. Porque siempre la mama los ha mantenido unidos, teniendo una buena comunicación

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9.-Patrón de Sexualidad y Reproducción:

  No aplica.

10.- Patrón de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés:

Se observa inquieta asustada y cansada, la intubación la mantiene incomoda, se         mantiene sujetada para evitar riesgos de extubacion o caídas.

11.- Patrón de Valores y Creencias:

Practica la religión Bautista, es muy apegada a sus convicciones, menciona que Dios sabe lo que hace y que si esta así es porque él lo permite y acepta su voluntad.

12.- Exploración Física:

        1.- Signos Vitales y somatrometria.-

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