Historia clínica: Ficha de identificación

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Alan San Pedro        Edad: 68 años                   Sexo: Masculino

Nacionalidad: Mexicana                    Edo. civil: Casado              Ocupación: Mecánico

Lugar de origen: Matías Romero,Oaxaca.    Lugar de residencia: Matías romero, Oaxaca  

Domicilio: Av. Hidalgo # 316 Col. Rincón viejo sur         Religión: Católica

Escolaridad: Primaria                          

Interrogatorio: Directo( x)  Indirecto (  )

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Padre muerto por infarto,  Madre viva hipertensa y diabética.  Hermanos; 6 , 2 hermanos mayores  hipertensos, 2hermanas menores hipertensas,  1 aparentemente sana. Abuela materna; muerta diabética, Abuelo paterno muerto, se desconoce a causa. Abuela paterna muerta IAM. Abuelo paterno muerto, infarto. Tíos maternos diabéticos.. Tíos paternos hipertensos.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Originario de Sarabia Oaxaca,  actualmente vive en Matías Romero, Oaxaca.  Vive en casa propia, de un piso, piso de loza, cuenta con todos los servicios (agua potable, luz, drenaje) 2 recámaras, 1 baños completo, cocina integral, sala, comedor,  techo de loza,  buena iluminación y ventilación, tiene 2 mascotas, ( 2 perros) refiere que se baña diario, cambio de ropa diario, lavado no tan frecuente de manos, aseo bucal ( 1 veces al día), su alimentación es variada: verduras 3 veces por semana, carnes rojas 5 veces, frutas de temporada consume diario. No fuma,  no toma bebidas alcohólicas,   no consume drogas de ningún tipo, esquema de vacunación completa.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Sin alergias, padece Diabetes Mellitus tipo II desde hace 8 años,  Tx con antidiabéticos orales, HTA, Retinopatía diabética, Tipo Sanguíneo ORh+ .

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS:

Menarca: 14 años  Ciclos: regulares cada 28 días    IVSA: 18 años   Parejas: 3     Gestas: 2

Cesáreas: 1  Paras: 1    abortos: 0   FUP:  32 años  FUR:  04/09/15  PF:  sin planificación

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenina de edad aparente a la referida,  constitución y conformación correcta, actitud libremente escogida, buena marcha,  sin movimientos anormales y orientada.  Acude por presentar acidez cónica frecuente y persistente, sabor ácido en boca, disgafia, regurgitación, pirosis, de tiempo prolongado desde tres años posteriores aproximadamente, desconoce la causa. Se exacerba al consumir picante, bebidas calientes, al acostarse, consumo de grasas, irritantes, al hacer ejercicio o esfuerzo físico. No se inhibe con nada.   Se acompaña de síntomas como: nauseas, vómito,  eructos, dolor retroesternal, dolor epigástrico.

Evolución persistente.

Terapéutica empleada: Inhibidor de la bomba de protones; Omeprazol 20 mg 1 cada 12 horas. Sin mejoría.

APARATOS Y SISTEMAS:

Circulatorio: Preguntados y negados.

Digestivo: Halitosis, regurgitación, disfagia, pirosis, nauseas, constipación,

Genitourinario: Preguntados y negados.

Endocrino: Preguntados y negados.

Neurológicos: Preguntados y negados.

Respiratorio: Tos persistente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cabeza: Normocefalo, volumen normal, sin exostosis ni endostosis, abundante cabello negro largo, bien implantado, grueso.

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