Historia clínica Psiquiátrica

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Historia clínica Psiquiátrica

Datos Filiación

Apellidos y Nombres: PRDE  

Sexo: Femenino

Edad: 63 años

F. Nacimiento: 22- 04

L. Nacimiento: Hospital de Belén - Castilla

Estado civil: Soltera

G. instrucción:  Superior Incompleta

Ocupación: actualmente Ama de casa

Religión: católica

Lugar de procedencia: Castilla.

Fecha de ingreso al hospital: 11/11/2022.

Fecha de ingreso a hospitalización:

Informante: hija

Motivo de consulta:

Paciente acude por sentirse estresada, ansiosa, impaciente, momentos que llora sin motivo, deprimida, con carga emocional y de responsabilidad al quedar sola al cuidado de su mamá.

Enfermedad actual:

Manifiesta que actualmente le diagnosticaron gastritis pero que se encuentra con tratamiento.

Anamnesis Familiar:

Madre: tiene 99 años, no refiere manifestar molestias, es una persona muy cariñosa con sus hijos, sobrinos y nietos, es una persona calmada, se relaciona muy bien con los demás.

Sobrina: tiene dos hijos (varón y mujer) cuidaba a su abuela, pero actualmente trabaja y no puede hacerse cargo de su abuela, es de carácter sanguíneo.

Hermanos: tiene 3 hermanos (2 varones y 1 mujer) y son de carácter sanguíneo, son cariñosos, y cada uno tiene su familia

Anamnesis Biográfica:

Paciente refiere que vivió su infancia muy alegre a lado de sus padres y hermanos, tiene recuerdos alegres y que no recibió maltrato por parte de su familia, y que recibió amor, respeto y le inculcaron valores.

Examen Mental

Porte comportamiento y actitud:

Paciente aparente buen estado de hidratación, aparente buen estado de nutrición, fascias hidratadas sonrosada. Con comportamiento colaborativo, y brinda facilidad en información.

Conciencia:

Paciente se encuentra en regular estado, se encuentra en alerta, consciente, aparentemente lucido, aparentemente orientado en tiempo y espacio.

Lenguaje:

Paciente no mantiene una elocuencia idónea, buena vocalización, con respuestas correspondientes a las preguntas, pero al hablar lo realiza de manera ansiosa y melancólica.

Estado afectivo:

Paciente refiere sucesos de tristeza, de ansiedad, además manifiesta que su estado de ánimo varía de acuerdo a las situaciones que se le presentan, por lo que no tiene apetito y libido deficiente.

Pensamiento:

El paciente demuestra direccionalidad, comprende los detalles necesarios para una consideración cuidadosa y tiene la posibilidad de llegar a la conclusión y termino de la conversación, además, el paciente especifica preguntas relacionadas con su enfermedad.

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