Historia clínica dermatofuncional

Nombre y Apellido:

Edad:

Cedula:

Fecha de Nacimiento

Sexo:

Teléfono:

Dirección:

Email:

Estado Civil:

Ocupación:

Menarquia:

Inicio:

Final:

Médico  Tratante:

Diagnostico Fisioterapéutico:

Medicamentos:

Tipos:

Dosis:

Presión Arterial:

Temperatura:

Pulso:

Frecuencia Respiratoria:

Antecedentes Personales:

Antecedentes  Familiares:

Antecedentes  Patológicos:

Diabetes:

Tipo:

Hipertensión Arterial:

Tiroides:

Tumor o Cáncer:

Alergias:

Queloides:

Otros:

Cirugías:

Patologías Dérmicas:

Trastornos Hormonales:

Trastornos Renales / Hepáticos:

• Estreñimiento: ____________________________________________________________.
• Frecuencia: _______________________________________________________________.

Trastornos Cardiovasculares:

• Arritmias: ________________________________________________________________.
• Enfermedad Cerebro  Vascular: ______________________________________________.
• Hipertensión Arteria: ______________________________________________________.

Tratamientos Estéticos:

• Biopolímeros: SI: (__) NO: (__)    Zonas: ____________________.   Fecha: ___________.
• Botox: SI: (__) NO: (__)    Zonas: ________________________.   Fecha: _____________.
• Ácido Hialuronico: SI: (__) NO: (__)    Zonas: _________________.   Fecha: ___________.

Tratamientos Dérmicos:

Consumo de Alcohol: SI: (__) NO: (__)    Frecuencia: __________.   Diariamente: ______________.

Fuma: SI: (__) NO: (__)    Frecuencia: __________.   Diariamente: ______________.

Actividad Física: SI: (__) NO: (__)    Frecuencia: __________.   Diariamente: ______________.

Tipo de Alimentación:  

• Hipocalórico: ___________________________________________________________.
• Normal: _______________________________________________________________.
• Hipercalórico: __________________________________________________________.

Triglicéridos:  VR/150

Colesterol: VR/200

H.D.L: VR/>40

L.D.L:/150