Historia clínica diabetes mellitus e hipertensión
Enviado por Monse Lamas • 5 de Marzo de 2019 • Trabajo • 1.422 Palabras (6 Páginas) • 221 Visitas
HISTORIA CLINICA GENERAL
Unidad Médica: VINCULACIÓN UAN
Fecha de elaboración: 21/10/2018
Hora de elaboración: 10 AM
Tipo de interrogatorio: directo
- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Díaz Zúñiga Felipa Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 26 de mayo de 1944
Nacionalidad: mexicana Lugar de origen: Estación Pani Nayarit
Lugar de residencia: Ruiz Nayarit Escolaridad: Primaria
Ocupación del paciente: ama de casa (persona responsable)
Religión: católica Estado civil: Viuda
Domicilio: H. Galeana #508, colonia: cerro de la cruz, Ruiz Nayarit.
Teléfono: 319 233 26 44
- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre: diabético finado de 85 años de edad secundario a infarto agudo al miocardio.
Madre: hipertensa finada de 74 años de edad secundario a cáncer de estómago.
Hermano: vivo de 79 años de edad, aparentemente sano.
Hermana: viva de 65 años de edad, padece diabetes e hipertensión.
Hermano: vivo de 63 años de edad, aparentemente sano.
Hermano: vivo de 60 años de edad, padece hipertensión.
- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Paciente que vive en casa propia la cual cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, habitada por 1 persona. Niega fauna domestica positiva a 1 perro vacunado y desparasitado, niega fauna nociva. Refiere buena alimentación, adecuada en cantidad y calidad, con ingesta hídrica de aproximadamente 1 litros de agua diariamente; con hábitos higiénicos adecuados, refiriendo baño diario, cambio de ropa diario y aseo bucal 3 veces al día.
Realiza caminata diaria de 30 minutos al día.
Cuadro alimentario descrito por semana:
Pan, cereales, arroz, pasta y patatas | 4 veces a la semana |
Frutas | 10 veces a la semana |
Verduras y hortalizas | 4 veces a la semana |
Leche, yogurt y quesos | 4 veces a la semana |
Pescado, carne y huevos | 3 veces a la semana |
Legumbres | 3 veces a la semana |
Embutidos |
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Inmunizaciones: contra hepatitis B, tétanos, rubeola, sarampión y paperas.
- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Paciente con diabetes e hipertensión.
Antecedentes quirúrgicos: 1. Extracción de matriz.
Antecedentes de hospitalización: 3 días, (debido a la cirugía ya descrita).
Antecedentes de fracturas: Negados.
Antecedentes de transfusiones sanguíneas: Negados.
Enfermedades propias de la infancia: Desconoce.
Grupo sanguíneo: A+
Niega enfermedades venéreas, tuberculosis o contacto con un tubérculo, fiebre tifoidea, dengue, alergias, toxicomanías y transfusiones.
- ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca: 14 años de edad. FUM: 58 años
Ciclo menstrual: 4 días (ciclo de 30 días, en poca cantidad y volumen apropiado)
Menopausia: 62 años IVSA: 15 años de edad
Métodos anticonceptivos: implante anticonceptivo en dos ocasiones.
Parejas sexuales: 1 Fecha de ultimo Papanicolaou: 56 años (no recuerda con exactitud)
Abortos: 0 Embarazos: 4 Partos: 4 eutócicos.
- PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 74 años de edad, diabética e hipertensa que acude a control con buen estado general, sin complicaciones aparentes. No refiere dolor.
Inicia con la enfermedad con las enfermedades aproximadamente en el año 2013, rápidamente fue llevada a control médico, paciente sin complicaciones que ha llevado su tratamiento con mucha disciplina.
- INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS
Cardiovascular: sin insuficiencia cardiaca, sin arritmias. Presenta hipertensión (controlada). Niega: infartos previos, condición física regular.
Respiratorio: Fibrosis quística: negada. Enfisema: negada. Atelectasia: negada.
Niega: disnea, sibilancias, hemoptisis, sudoración nocturna.
Gastrointestinal: Niega: diarrea, estreñimiento, náuseas, dolor estomacal, pirosis, disfagia, hemorroides, hematemesis, hematoquecia, melena y halitosis.
Genitourinario: Niega: disuria, urgencia urinaria, incontinencia urinaria, hematuria, hernias, infecciones del tracto urinario, cálculos renales, enfermedades de transmisión sexual. Diuresis: 5 veces al día. Catarsis: 2 veces al día.
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