Historia de la enfermedad actual
Enviado por dhiamar • 27 de Febrero de 2016 • Informe • 6.808 Palabras (28 Páginas) • 286 Visitas
Fecha: HISTORIA CLINICA Hora:
Nombre:
Edad: Sexo: Raza:
Lugar de nacimiento:
Estado civil: Ocupación:
Dirección:
Motivo de Ingreso:
- Síntomas o signos mas importantes (1-2) (Determinarlos nosotros)
- No se describen
- Utilizar lenguaje técnico
- Tener en cuenta regiones anatómicas
Historia de la enfermedad actual:
- Comienza con la palabra “Paciente”
- Solo se ponen APP cuando están relacionados con la enfermedad actual
- Respetar el orden en que ocurren los hechos
- Describir lo que ocurre cronológicamente (día por día)
- Utilizar lenguaje técnico
- Agotar el síntoma
- La historia termina “…por eso acude a Cuerpo de Guardia donde se decide su ingreso para estudio y tratamiento.”
APP:
Reacción a medicamentos:
- Especificar cuales
- Si no refiere poner: “Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo antibióticos, analgésicos /antiinflamatorios y yodo”.
Transfusiones:
Traumatismos:
Operaciones:
APF: madre (V o •/ enfermedades o sana)
padre (V o •/ enfermedades o sano)
hermanos (#) (#V/ sanos) (#V/enfermedades) (#•/ causa de la muerte)
otros familiares con enfermedades de importancia (V o •/ enfermedades)
Hábitos tóxicos:
Tabaco ◻ (cuantos al día) Alcohol ◻ (que toma y cuantos mls)
Café ◻ (tazas al día) Drogas ◻ (especificar)
Género de vida:
Horas diarias de trabajo: Horas diarias de recreo:
Vacunaciones recibidas:
Anti-polio ◻ Toxoide tetánico ◻ B.C.G. ◻
Anti-tífica ◻ Cuádruple ◻
Triple ◻ Anti-variólica ◻
Certificado de prevención de enfermedades:
- Si tiene poner: Serie y Número
- Si no poner: “ No tiene”
Vivienda:
Urbana ◻ Rural ◻
Piso: Techo: Paredes:
Agua: (de donde es y si es o no hervida)
Servicio sanitario: (que es, donde esta y si es exclusivo o no de la vivienda)
Conviven: # personas
Vectores: (agregar si hay animales domésticos)
Interrogatorio por Aparatos
Respiratorio: (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el pecho)
Cardiovascular: (dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo)
Digestivo: (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, enterorragia,
( intolerancia alimenticia, eructos, flatus, diarreas, tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemo-)
(rroides)
Genitourinario: (dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención, incontinencia,
(hemospermia, tumor, fístulas, orina, turbia, cálculos, impotencia, frigidez, exudación uretral)
Ginecológico: Última menstruación: / / Formula menstrual: / Menarquia: años
Menopausia: años G: P: A: (especificar: # espontáneos)
(leucorrea, menalgia, metromenorragia, amenorrea, dolor, frigidez, tumores) (si es hombre:♂)
Hemolinfopoyético: (fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías)
Nervioso: (cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas)
Endocrino: (relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, páncreas, ovarios o testículos)
Otros datos: (astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sangramientos)
- Si tiene algún síntoma: explicarlo
- Si ya fue descrito en HEA poner: “ lo referido en HEA”
- Si no tiene poner: “ no refiere síntomas”
Historia Psicosocial
Paciente nacido por parto (eutósico=normal, cesárea) en el hospital (o en su casa) que es el (# ordinal) de (# total) hermanos. Tuvo (o no y por que) un desarrollo psicomotor normal.
Comenzó la escuela a los “x” años, estudió hasta el “x” grado y durante ese tiempo no repitió ningún grado (si repitió especificar cual, cuantas veces y por que). Dejó de estudiar por… ( ) . Las relaciones con sus compañeros siempre fueron (o no y por que) buenas. Se graduó de (tal cosa) hace “x” años.
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