Enfermedad Actual

Enfermedad Actual: Paciente de 17 años primigestante con embarazo de 36 semanas por fum (17-04-2010) cierta y confiable y 38 semanas por ecografia de segundo trimestre (06-07-2010) (14.6 semanas) quien refiere cuadro clinico de 1 mes de evolucion caracterizado por edema de miembros inferiores. niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos. refiere dolor en region lumbar de moderada intensidad no irradiado y disuria. refiere movimientos fetales presentes. niega genitorragia, niega hidrorrea.

Ana María Gonzalez Cadavid

María Carolina Quintero Viana

Internado Rotatorio – Hospital Universidad Del Norte

Historia Clínica

Nombre: Xxxx

Edad: 17 Años

Estado Civil: Union Libre

Natural: Barranquilla

Residente: Barranquilla

Religion: Católica

Escolaridad: Bachiller

Antecedentes

Patológicos: gastritis hace más de 5 años en tratamiento con milanta.

Quirurgicos: niega

Hospitalizaciones: niega

Traumaticos: niega

Ginecobstetricos: m: 13 años, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacion: niega fum: 17-04-2010. cs: 1 ets: niega. g1p0a0c0 controles prenatales (5).

Sanguineos: a positivo

transfusiones: niega.

Trae paraclinicos:

03-06-2010: toxoplasma igg negativo antigeno de superficie para hep b: negativo.

30-06-2010: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.

Trae ecografías: 21-10-2010: feto unico vivo cefalico longitudinal dorso derecho fetocardia (+) biometrias para 29 semanas +/- 8 días placenta fundocorporal grado ii/iv sin evidencia de desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordón de 3 vasos. no se observó circular de cordón . peso 1165 grs.

21-12-2010: feto único vivo longitudinal cefálico dorso derecho fetocardia de 152 lpm peso 2854 grs ila 17 placenta fundica posterior grado ii oci cerrado cérvix largo cordón de tres vasos. no malformaciones groseras. gestación de 35 semanas por biometrías. perfil biofísico de 8/8.

r/s: niega

Examen fisico:

Oresion arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, t: 36 peso: 75 kgrs

Cyc: mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, no adenopatias. cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados. abdomen: globoso por utero gravido con au: 36 cms feto unico vivo longitudinal cefalico dorso derecho, fcf: 150 lpm. no se evidencia dinamica uterina. puño percusion bilateral negativa.

Examen Físico.

Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. al tacto vaginal: cuello posterior blando largo oce cerrado.

Extremidades: edema grado ii, llenado capilar normal, pulsos distales presentes.

Impresión Diagnóstica

1. embarazo de 36 semanas por fum.

2. feto unico vivo.

3. trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.

4. infeccion de vias urinarias a descartar.

Plan

1. perfil toxémico completo: hemograma, creatinina, acido urico, bun, bilirrubinas, tgo, tgp, tp, tpt, ldh, proteinas al azar y ecografia doppler.

2. monitoreo fetal.

3. uroanalisis.

4. revalorar con resultados.

Paciente con perfil toxémico dentro de parámetros normales. parcial de orina patológico compatible con ivu, monitoreo reactivo, con buena variabilidad fcf basal 140 lpm, sin evidencia de actividad uterina. se revalora y se encuentra que persiste con presiones arteriales de 135/90, sin síntomas neurohipertensivos.

Diagnósticos

1. embarazo de 36 semanas por fum

2. feto unico vivo.

3. trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).

4. infeccion de vias

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