Historia de salud. Historia de enfermería
Enviado por Ayaryt Rodriguez • 12 de Enero de 2016 • Apuntes • 713 Palabras (3 Páginas) • 356 Visitas
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INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA
“JUAN PABLO PEREZ ALFONZO”
IUTEPAL
Historia de enfermería
Parte I
1. Datos Sociales Básicos
Nombre y apellido:__________________________________________________
Lugar de nacimiento:_____________________________________________ Edad:______ Sexo:________ Raza: _______ Edo. Civil:________________ Escolaridad: __________________ Ocupación: _______________________ Dirección: _____________________________________________________ Constelación Familiar:____________________________________________ Teléfono: ___________________ Tipo de vivienda: ____________________
1.1 Datos de ingreso:
Fecha de ingreso: _________________ Motivo: ______________________ ______________________ Diagnóstico médico ______________________ Médico tratante: ________________ Especialidad: ____________________ Servicio:____________ Cama: ____________Alergias: _____________________
1.2 Hábitos Psicobiológicos
Tabaco: ______ Alcohol:________ Drogas: __________ Café: ________
Tiempo de Fumar: _________ Cantidad de Cigarrillos:__________________
¿Con qué frecuencia consumes alcohol? ____________________________ _____________________________________________________________
Manifestaciones anormales que siente (interrogue por órganos y sistemas como examen funcional): ________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3 Antecedentes Familiares:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos_________________________________________________
Parte II
Evaluación de dominios:
1- Promoción de la salud: _________________________________________________
¿Está consciente de su estado de salud y de las medidas a seguir para mejorarlo? _______________________________________________________________________
¿Ha seguido el régimen terapéutico para mejorar su salud y su nutrición? ________________________________________________________________________
2- Nutrición: ____________________________________________________________
Alimentación diaria: _______________________________________________________
Líquidos Ingeridos: ___________________________ Uso de sal: ___________________
Deglución: ______________________________________________________________
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Consume café o té: ____________________ Cantidad: ___________________________
Ingiere Suplementos vitamínicos: __________ Cuales:________________ ________________________________________________________________________
¿Cuál es su peso: ______________________ Talla: _____________________________
Está en el peso ideal: ________________ A perdido peso últimamente: ______________
Cuanto: ________________________ Como: ___________________________________
Hay pérdida o ganancia de Apetito: ___________________________________________
3. Eliminación:
- Intestinal: ______________________________________________________________
Problema para evacuar: ____________________________________________________
Frecuencia de evacuación: _________________________ Ayuda: __________________
- Urinaria:_______________________________________________________________
Problema para Orinar: ___________________________ cuales:____________________
Frecuencia de micción: ___________________ uso de sonda: _____________________
-Integumentario: ________________________________________________________
Sudoración:_____________________________________________________________
Respiración:__________________ frecuencia respiratoria:________________________
4.-Actividad / Reposo:_____________________________________________________
Actividades diarias y normales: ______________________________________________
Ejercicios / sedentarismo:___________________________ Tipo:___________________
Manifestaciones anormales al ejercicio: ______________________________ Fatiga:__________________________________________________________________Uso de medios artificiales para movilizarse:_____________________________________
Práctica de actividades recreativas: ___________________________________________
Patrón de sueño: ________________________ horas de sueño diaria: _____________
Uso de fármacos para dormir: ______________________________________________
Actividad cardiovascular y respiratoria: frecuencia cardiaca: ______________________
Respiración espontanea o asistida: __________________________________________
Realización de actividades de autocuidado: ___________________________________
5.- Percepción / Cognición: _______________________________________________
Estado de la atención y orientación en el entorno: ________________________________
Estado de la memoria reciente y remota: _______________________________________
Coherencia en la expresión del pensamiento: ___________________________________
Efectividad de la comunicación: ______________________________________________
Conoce el proceso de su enfermedad:________________________________________
Conoce la terapéutica para su enfermedad: ____________________________________
Tiene Problemas en: Audición: ___________________ Visión: _____________________
Usa Lentes: _____________________ Ayudas Auditivas: _________________________
Otros déficit sensoriales: Olfato, Gusto y tacto: ________________________ ________________________________________________________________________
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