Histyoria De Enfermeria
Enviado por layoya18 • 11 de Diciembre de 2011 • 344 Palabras (2 Páginas) • 634 Visitas
HOSPITAL: ______________________________________________________________FECHA:_______________________________
SERVICIO: ______________________________________________________________
HISTORIA DE ENFERMERÍA
DATOS FILIATORIOS
Unidad Nombre Sexo Edad Nº de Hist.
Edo. Civil Ocupación Nivel de Inst. Acompañante
Procedencia Zona de residencia Núcleo Familiar
Religión Vacunas
SITUACIÓN DE SALUD
Ingreso al Hospital Ingreso al Servicio Días de intervención
Motivo de Ingreso Vía de ingreso
Ingresos anteriores Motivo
Antecedentes Familiares
Antecedentes Personales
Insuficiencia Renal En Diálisis
Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Tratamiento Previo
Etapas del proceso Diagnóstico Médico
VALORACIÓN SISTÉMICA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Nivel de Conciencia
Dolor Localización Características
Agudeza Visual Pupilas Lentes Desviación
Agudeza Auditiva Dificultad
Gusto Tacto Olfato
Sensibilidad Dolor Calor Frío
Sueño y descanso
Motricidad MSD MSI MID MII Fuerza
SISTEMA CARDIOVASCULAR
P/A mmHg. FC lpm. Ritmo Relleno Capilar Instantáneo
Pulso Periférico Presente en los 4 miembros Ritmo
Dolor Torácico Características
Piel y mucosas
Edemas Varices Variculas Ulceraciones Calambres MID MII
Ingurgitación Yugular Hemorragia Tipo
SISTEMA RESPIRATORIO
FR rpm. r/m Características Ventilación
Sistema de Oxigenoterapia MFL MFC
Expansión Torácica Músculos Accesorios
Ruidos Respiratorios Tipo Disnea
MAV Presenta Ausente
Permeabilidad de la Vía Aérea Secreciones Características
Presencia de Tos Productiva Características
SISTEMA TEGUMENTARIO
Piel y mucosas Pliegue cutáneo Higiene
Herida Quirúrgica Curación Seca Húmeda
Accesos Venosos Fecha de Colocación Tipo
Pasando Flebitis
Drenajes Fecha de Colocación Cantidad
Ulceras de Presión Ubicación Grado
Angiomas Ulceras Venosas Cicatrices Uñas
SISTEMA DIGESTIVO NUTRICIONAL
Peso Kg. Talla cm. Relación Peso/Talla
Boca Piezas dentarias Focos Sépticos
Prótesis Lengua Saliva Higiene
Tolera V/O Nauseas Vómitos Disfagia
Abdomen
Tránsito Intestinal Frecuencia Características
Hábitos Alimenticios Régimen Ingesta Líquida
SISTEMA NEFRO URINARIO
Eliminación Urinaria Frecuencia Con
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