INFECTOLOGIA

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Definición

Elevación de la temperatura por encima de 38.3°C en varias determinaciones durante mas de 3 semanas, sin llegarse al diagnóstico después de una semana de estudio intrahospitalario.

En el anciano se prefiere tomar la temperatura oral o de la membrana timpánica (se considera fiebre >37.2°C) o la rectal (fiebre >37.5°C) o considerarla como fiebre cuando la temperatura basal aumenta 1.3°C.

Etiología

 Infecciosas: La tuberculosis es la principal, endocarditis, brucelosis, salmonelosis, sinusitis son otras causas. Los virus también pueden causar fiebre de origen desconocido, como el citomegalovirus, Epstein Bar y VIH. Entre las parasitarias están la toxoplasmosis, amebiasis y paludismo y entre las micóticas, la candidiasis sistémica, histoplasmosis y criptococosis.

 Neoplásica: Las hematológicas (linfomas, leucemias) y los tumores sólidos (riñón, colon, hígado, pulmón y melanomas).

 Enfermedades sistémicos: LES, AR, FR y vasculitis.

 Misceláneas: Por medicamentos, como antibióticos (clindamicina principlamente), ficticia y drogas.

Diagnóstico

Antes de iniciar cualquier estudio diagnóstico, deben suspenderse los emdicamentos para descartar fiebre medicamentosa y para tomar los cultivos.

Los estudios que nos pueden orientar hacia alguna etiología son:

 Biometría hemática:

 Neutrofilia: Sugiere infección bacteriana

 Linfocitosis: Se presenta en infecciones virales, micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania.

 Eosinofilia: Se presenta en parasitosis, neoplasias y vasculitis.

 Leucopenia: Neoplasias hematológicas, enfermedades autoinmunes.

 VSG: Se eleva en polimialgia reumática, AR y sepsis.

 Cultivo

 Coproparasitoscópico

 Radiografía de tórax y abdomen

 Electrocardiografía

 Biopsia y cultivo de médula ósea

 Laparotomía diagnóstica en pacientes con hepatoesplenomegalia, adenopatías retroperitoneales o con síntomas abdominales persistentes.

FIEBRE TIFOIDEA

Definición

Infección sistémica causada por el serotipo Typhi de la bacteria Salmonella entérica.

Fisiopatología

Se adquiere por ingestión de agua o alimentos contaminados. Una vez que sobrevive a la barrera ácida del estómago, pasa al intestino delgado conde invade la mucosa mediante fagocitosis por las células M de las placas de Peyer, es liberado a la circulación y se aloja en el sistema reticuloendotelial del hígado y del bazo donde permanece para multiplicarse. Posterior al periodo de incubación (7 a 14 dias) sale nuevamente a la circulación causando septicemia con diseminación extensa. Infecta hígado, bazo, médula ósea, placas de Pleyer del íleo terminal y vesícula biliar por lo que se excreta en la heces.

Cuadro clínico

Se caracteriza por un periodo inicial asintomático entre 7 y 14 dias después de la ingesta de la bacteria. Posteriormente hay cefalea y fiebre que va en aumento progresivo. En una semana el paciente se encuentra febril con escalofríos y refiere malestar general, anorexia,

náusea, cefalea frontal, tos seca, dolor abdominal inespecífico y mialgias. A la exploración lengua saburral, abdomen doloroso a la palpación, hepatoesplenomegalia y típicamente bradicardia relativa. Los adultos pueden presentar estreñimiento durante los primeros días y los niños e inmunocomprometidos, diarrea. Al final de la segunda semana la fiebre sigue en aumento y permanece durante 3 a 4 semanas. El exantema (roséola tifoídica) se presenta en 5 a 30% de los casos, son máculas eritematosas de 2 a 4 mm que blanquean a la presión de localización en tórax y abdomen y desaparecen en 2 a 3 días.

Diagnóstico

 Hemocultivo (por lisis): Establece el diagnóstico durante la primera semana.

 Mielocultivo: Es más sensible, es positivo aun iniciado el tratamiento.

 Prueba de Widal (Reacciones Febriles): No son confiables debido a que gran parte de la población está expuesta. Detecta anticuerpos contra antígenos O (somático) y H (Flagelar) mediante aglutinación. Son positivas si el anti- O y anti-H ≥1:160.

 Citopenias: La biometría hemática presenta anemia, luecopenia y trombocitopenia.

Complicaciones

 Hemorragia gastrointestinal hasta en 10% de los pacientes debido a necrosis de las placas de Pleyer

 Perforación gastrointestinal

 Encefalopatía tifoidea

Tratamiento

 Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino por 7 a 10 días)

 Cefalosporinas de 3era generación (Ceftriaxona 1 g IV o IM al dia por 10 días en cepas resistentes)

Pronóstico

Las recidivas ocurren en 5 a 10% de los pacientes en dos a 3 semanas siguientes a la resolución de la fiebre.

10% de los pacientes no tratados continúan excretando microorganismos por un periodo de 3 meses.

La colecistectomía está indicada en casos de portadores asintomáticos.

BRUCELOSIS (Fiebre de Malta)

Definición

Zoonosis que afecta al hombre a través de la ingesta de lácteos contaminados por Brucella que es un germen gram (-), por contacto o inhalación. Se conocen 3 especies que afectan a humanos:

Especie Biotipo Hospedero

B. abortus (más frecuente en México) 1-6 y 9 Vacas, cammellos

B. Mellitensis 1-3 Cabras, ovejas, camellos

B. Suis 1-5 Cerdos, venados, roedores

Fisiopatología

1. Invasión a la mucosa

2. Fagocitosis por PMN y macrófagos

3. Se replica en éstas células

4. Finalmente se localiza en sistema retículo-endotelial

5. Se activan linfocitos T CD4 que capacitan a los linfocitos B para la síntesis de Ig específicas que a su vez activan a los macrófagos para mayor destrucción de microorganismos.

6. Comienza a elevarse la IgM que desaparece 3 meses popsterior al inicio de la enfermedad

7. En la 2da semana se elevan la IgG e IgA que permanecen elevadas por largos periodos, teniendo un pico máximo en 4 semanas.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas iniciales son inespecíficos, comienza con ataque al estado general, cefalea, fiebre, artralgias, mialgias, anorexia. La evolución de la fiebre puede ser ondulante (sube

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