INFORMACIÓN ACADÉMICA

(Escriba con letra legible)

Familia de Oportunidades PROGRESA

PAL

(Marcar con una X)

Instituto Tecnológico de Cd. Valles

ING. INDUSTRIAL

X

Facultad/Escuela/Coordinación

Carrera

SI

NO

Programa Académico

(Marcar con una X)

Área del Conocimiento

(Marcar con una X)

X

X

LIC

TSU

Ciencias de la Salud

Ciencias Sociales y Administrativas

Ciencias Agropecuarias

Educación y Humanidades

Ingeniería y Tecnología

Ciencias Naturales y Exactas

Año Escolar        Grado Escolar

LIC 4

TSU (1-3)

Semestre que cursas

Actualmente: 7

82

Promedio del Ciclo Escolar Anterior

0

4

1

2

5

0

0

0

0

0

NOMBRE DEL PADRE:

ANDRES

PRIMER APELLIDO

AGUILERA

SEGUNDO APELLIDO

FUENTES

NOMBRE DE LA MADRE:

MA. LUISA

PRIMER APELLIDO

GARCIA

SEGUNDO APELLIDO

PECINA

PARA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ESCRIBA EN EL PARÉNTESIS  EL NÚMERO

 DE LA OPCIÓN QUE RESPONDE A LA PREGUNTA

A) El domicilio familiar se localiza en:  (  1  )

1. La localidad donde se encuentra la institución
2. Una localidad diferente a la de la institución

B) ¿Viven sus padres?  (  1  )

        1 Los dos

2 Sólo el padre

3 Sólo la madre

4 Ninguno de los dos

C) Estado civil de los Padres  (  1  )

        1 Casados

        2 Viudo (a)

        3 Divorciados

        4 Unión libre

        5 Separados

        6 Soltero (a)

(Si la respuesta fue el No.3, anexar copia de la acta de divorcio)

D) Usted depende económicamente de (  2  )

        1.- Sus padres

        2.- Del padre

        3.- De la madre (si respondió a ésta pase a la          pregunta G).

        4.- Uno o varios hermanos

        5.- Tutor

        6.- De usted mismo  

               7.- Otros especifique __________________

(Si la respuesta fue el No.6, anexar carta firmada por los padres donde expresen el por qué de que no lo apoyen)

E)  Parentesco con el tutor:  (    )

        1.- Tío (a)

        2.- Hermano (a)

        3.- Abuelo (a)

        4.- Padrino

        5.- Otro especifique _____

F) La ocupación del padre o tutor es:    (  6  )

        1.- Artesano

        2.- Albañil

        3.- Comerciante (negocio propio especifique)________________________________

        4.- Obrero

        5.- Trabajador en comercios

        6.-Trabajador en la industria

              7.- Trabajador agropecuario

        8.- Trabajador doméstico

        9.-Oficinista, trabajador administrativo ó empleado de alguna dependencia pública.

        10.- Sin empleo

        11.- Profesionista (Que profesión)

             _________________________

               12. Otro especifique _______________

G) La ocupación de la madre es: (  1  )

        1.- El Hogar

        2.- Artesana

        3.-Comerciante (negocio propio especifique)

                  _________________________________

        4.- Obrera

        5.- Trabajadora en comercios

        6.- Trabajadora Agropecuaria

        7.- Trabajadora doméstica

        8.- Oficinista, trabajadora administrativa o empleada de alguna dependencia pública.

        9.- No trabaja

        10.- Profesionista ¿Qué profesión?

             ________________________

               11.- Otro especifique _______________

L) ¿Qué medio de transporte utilizas para ir a la escuela o facultad? (   4   )

              1.- En Bicicleta

              2.- Motocicleta

              3.- Automóvil

              4.- Transporte Publico

              5.- Autobús foráneo

              6.- A pie

M)  ¿Tu familia es beneficiada del programa PROSPERA?

              1.-Si (  )

              2.-No ( X )

N) ¿Has estado becado? (  2  )

  1.- Si, a partir de que año escolar______________

  2.- No, porque _NO TENIA TIEMPO_________

       _______________________________________

Ñ) ¿Tienes hermanos que estén estudiando y estos cuentan con  beca? (  SI  )

1.- Si, cuantos__1__

2.- No

H) ¿Trabaja usted?   (  4  )

        1.- Para costearme algunos gastos

        2.- Para contribuir al gasto familiar

        3.- Para sostenerme completamente

        4.- No, especifique ¿por qué? POR QUE ESTUDIO

 ¿Vives con?   ( 1  )

1.-Padres

2.-Con  la madre

3.-Con el padre

4.-Con un familiar

5.-Tutor

6.-Solo

Si la respuesta es diferente a la opción 1, explicar la razón______________________________________

I) En caso de trabajar ¿cuál es su ocupación?   (    )            

        1.- Artesano (a)

        2.- Albañil

        3.- Comerciante (negocio propio)

        4.- Obrero (a)

        5.-Trabajador (a) en comercios (empleado  

                   (a) de comercio)

        6.- Trabajador (a) agropecuario (a)

        7.- Trabajador (a) doméstico (a)

        8.- Oficinista, trabajador (a) administrativo(a)

              o empleado(a) de alguna dependencia  

              pública

              9.-Vendedor ambulante

        10.- Otro especifique _____________

J) ¿A qué  régimen de seguridad social te encuentras incorporado? (  2  )

        1.- ISSSTE

        2.- IMSS

        3.- Otro  especifique ______________

        4.- Ninguno

K) Los ingresos mensuales  de las personas que aportan recursos a la familia, escriba  en pesos y sin centavos  anote: [pic 1]

1.- Salario del padre o tutor

[pic 2]

2.- Salario de la madre

[pic 3]

3.- Salario de usted

[pic 4]

4.- Salario de los hermanos

[pic 5]

5.- Otros ingresos *[pic 6]

6.- Total de ingresos[pic 7]

* Especifique  qué otros ingresos: ______________

_________________________________________

O) ¿La casa donde actualmente vive es? (  1  )

        1.- Propia de la familia

        2.- Rentada

        3.- Prestada

        4.- Otros especifique ______________

P) ¿Poseen en la familia algún vehículo  automotor?

       (  1  )

        1.- No

        2.- Sólo uno, marca___________________

        3.- Varios

Q) ¿Tienes hermanos estudiando en esta Institución Educativa?  (  1  )

1.- Sí

¿En qué año? ______2________

¿En qué carrera? Ing. Industrial_

2.- Están becados, Cuantos de ellos y Por quien:

______________________________________

______________________________________

3. No

R) Por favor precise el número de integrantes (INCLUYENDOTE A TI) así como los ingresos de su familia nuclear que habitan y dependen económicamente de la fuente de ingresos de la cual usted depende económicamente.

NOMBRE DE LA EMPRESA EN LA CUAL TRABAJA  

INGRESO

MENSUAL

NOMBRE

EDAD

PARENTESCO

OCUPACIÓN

1

ANDRES AGUILERA FUENTES

43

PADRE

PINTOR

CARROCERIAS DE VENCEDOR

4138.00

2

MA. LUISA GARCIA PECINA

42

MADRE

HOGAR

HOGAR

0.00

3

LUIS ANDRES AGUILERA GARCIA

22

YO

ESTUDIANTE

0.00

4

FRANCISCO JAVIER AGUILERA GARCIA

21

HERMANO

ESTUDIANTE

0.00

5

LUISA FERNANDA AGUILERA GARCIA

14

HERMANA

ESTUDIANTE

0.00

TOTAL

4138.00

FIRMA DEL PADRE

FIRMA DE LA MADRE

FIRMA DEL SOLICITANTE

LOS FIRMANTES MANIFIESTAN QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERÍDICA, EL COMITÉ TÉCNICO DEL FIDEICOMISO  MANUTENCIÓN– SAN LUIS POTOSÍ, PROCEDERÁ   A  LA  CANCELACIÓN  DEL TRÁMITE BECA EN CASO DE COMPROBARSE LO CONTRARIO. ADEMÁS, AUTORIZAN A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA  Y AL COMITÉ TÉCNICO DE  MANUTENCIÓN SAN LUIS POTOSÍ, PARA QUE VERIFIQUEN A TRAVÉS DE VISITA DOMICILIARIA Ó EN LA FORMA EN QUE SE CONSIDERE CONVENIENTE TODOS LOS DATOS AQUI ACENTADOS.