Impresión diagnóstica de paciente

Gerson Márquez Calixto.

Hombre de 35 años quien acude a urgencias por sus propios medio acompañado de familiar. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

Quirúrgicos: Colecistectomía 2005 sin complicaciones.

Alérgico a penicilina. Desconoce tipo de reacción.

Padecimiento psiquiátrico: Trastorno bipolar desde los 17 años, actualmente en tratamiento con clonazepam 0.6 mg cada 24 horas y carbamazepina 25 mg cada 24 horas, las dosis son variables. Antecedente de abuso perjudicial de sustancias.

Inició su padecimiento actual el 30 de mayo de 2015 durante episodio de manía al iniciar con 7 días consecutivos de abuso de sustancias: cigarrillos de marihuana, cigarrillos de tabaco, cocaína inhalada, piedra, alcohol e inhalación de solventes. Presentando conducta de heteroagresión física por lo que fue sometido a sujeción a referencia de paciente y familiar por terceros familiares. Durante dicho evento recibió contusiones en ojo derecho, nariz, ambos antebrazos y piernas. Niega pérdida del estado de consciencia, movimientos anormales, disminución de la fuerza en extremidades o alguna otra consecuencia sintomatológica secundaria a dichos golpes. Acude al servicio de urgencias para valoración de lesiones físicas. Previamente acudió a urgencias psiquiátricas de hospital Fray Bernardino Álvarez  con cuadró aparentemente psicótico y conducta agresiva en dónde fue administrado clonazepam 1 mg y 10 mg de haloperidol intramuscular con lo que cedió la heteroagresión y agudización maniaca.

A la exploración física se encuentra a Gerson con malas condiciones de higiene, adecuadamente vestido, con olor a excremento. Se encuentra amable y cooperador. Neurológicamente íntegro. Escala de Glasgow 15, consciente, alerta, adecuada atención, obedece órdenes e interactúa adecuadamente con el medio. Lenguaje ordenado con adecuado volumen, congruencia y vocabulario promedio. Tendencia a la redundancia. Afecto normal. Procesos mentales sin alteraciones.

Pares craneales sin alteraciones, simétricos, no hay paresias. Movimientos oculares normales, pupilas puntiformes y simétricas. Se observa hematoma en párpado superior derecho y contusión en tabique nasal. No hay afección de los campos visuales ni hay crepitación o dolor a la palpación de la nariz. Tráquea central, móvil. Amplexión y amplexación simétricas, campos pulmonares con murmullo vesicular de ápices a bases, ruidos cardiácos rítmicos S1 y S2 presentes sin agregados. Abdomen blando, depresible y asignológico. Extremidades superiores e inferiores con laceraciones lineales concordantes con heridas por soga o cuerdas, no hay sangrado activo. Hematoma en región tenar y carpo mano derecha sin evidencia de limitación de arcos de movimiento o compromiso neurovascular distal. Llenado capilar en 2 segundos, pulsos distales presentes, fuerza simétrica 5/5, reflejos osteotendinosos simétricos en 2 cruces. Arcos de movimiento sin alteraciones.

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