Intoxicaciones en urgencias.

Los envenenamientos pueden resultar de exposiciones accidentales, ocupacional (trabajo), intentos suicidas, homicidas, delictiva, sobredosis durante el curso de una terapia, errores de prescripción o como consecuencia de abuso de sustancias.  La mortalidad varía entre un 0.5% a un 4%. Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer su vida. [pic 1]

El centro toxicológico nacional de mayor relevancia es el CITUC  de la Universidad Católica (Telefono 2473600).  La vía de exposición más frecuente es la ingestión y los tóxicos más importantes son los medicamentos y los productos industriales. Los medicamentos involucrados son en su mayoría drogas sicotrópicas como benzodiazepinas y antidepresivos y de los productos industriales los más frecuentes son el cloro y los hidrocarburos.

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Clasificaciones:

1. La cantidad o dosis del tóxico.

2. El lapso transcurrido entre la exposición al tóxico y el inicio del tratamiento.

3. El grado de alteración del estado general.

4. El grado de alteración del estado de conciencia.

Con la utilización de las unidades de observación la mayoría de los pacientes pueden ser manejados en el servicio de urgencia y dados de alta a su hogar, siendo el porcentaje de pacientes que requieren  de unidades de paciente crítico aproximadamente 20%. 

Medidas generales:

• Evitando la absorción de la toxina.
• Remoción del toxico del tubo digestivo.
• Existe controversia acerca de la real utilidad y beneficio del vomito inducido, lavado gástrico y catárticos en el manejo del paciente intoxicado. La literatura que los apoye es reducida y actualmente está bien establecido que después de 60 minutos ó más una fracción muy reducida sera removida por la emesis o lavado gástrico.
• Eliminación de la toxina no absorbida.

Los pacientes que desarrollan única toxicidad leve y que sólo tienen una baja intensidad prevista se pueden observar en el servicio de urgencias hasta que estén asintomáticos. Un periodo de observación de cuatro a seis horas es generalmente adecuado para este propósito. Todos los pacientes con sobredosis intencional requieren una evaluación psiquiátrica antes de la descarga. Los pacientes con toxicidad significativa deben ser ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

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Manejo inicial en urgencias:

A. Vía aérea

B. Respiración

C. Circulación

D. Alteración del estado mental

E. Diagnóstico clínico

F. Antídoto-terapia: 

El dicho de "tratar al paciente, no el veneno" es el principio rector de la toxicología médica. Sin embargo, hay casos en los que la administración inmediata de un antídoto específico es potencialmente salvar la vida. La farmacocinética de tanto la toxina y el antídoto deben ser considerados. La toxicidad puede repetirse si el antídoto se elimina más rápidamente que la sustancia ingerida, particularmente si el antídoto actúa antagonizando los efectos de órgano final o la inhibición de la conversión a metabolitos tóxicos. Como un ejemplo, la naloxona revierte somnolencia inducida por opioides y la depresión respiratoria, pero los síntomas se repite en aproximadamente un tercio de los casos debido a que la vida media de eliminación de la naloxona sólo 60 a 90 minutos

G. Descontaminación:

En caso de tóxicos considerados como materiales peligrosos “HazMat” (Hazardous Materials) se debe realizar el manejo del lugar donde se presentó el evento tóxico únicamente con personal calificado y debidamente protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso. Descontaminación Gastrointestinal:

• Emesis: En general, no es recomendable la provocación de emesis en el paciente agudamente intoxicado por vía oral, cuando se tenga disponibilidad de practicar un lavado gástrico. Se realiza con jarabe de ipecacuana (30 ml + un vaso de agua)

Contraindicaciones: Paciente con alteración del estado de conciencia,por el riesgo elevado de producir broncoaspiración. Ingesta de cáusticos o corrosivos, por el riesgo de incremento de lesiones de la mucosa esofágica.

• Lavado Gástrico: Es la principal medida de descontaminación en intoxicaciones agudas por vía oral. Es más efectivo si se realiza durante la primera hora postingesta. Está indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de tóxicos que pueden tener absorción lenta, se recomienda practicar el lavado gástrico aún si ha pasado más de 6 horas como en el caso de antidepresivos tricíclicos, salicilatos o fenotiazinas. Está contraindicado en el caso de lesiones por cáusticos por peligro de perforación iatrogénica. En caso de intoxicaciones por hidrocarburos y disolventes, así como en los casos de bajo nivel de conciencia, es preciso proteger antes la vía aérea, puesto que la aspiración del toxico puede matar al paciente.

• Carbón activado: consiste en la capacidad de adsorción del carbón que evita que el tóxico sea absorbido por el intestino. Para facilitar este efecto se añade sulfato de magnesio como catártico a fin de acelerar el tránsito intestinal. [pic 4][pic 5]

• Catárticos

• Irrigación intestinal preferiblemente con polietilenglicol (Nulytely)

• Remoción quirúrgica

H. Potenciar eliminación: incluyen diuresis forzada, la captura de iones orina, hemodiálisis, hemoperfusión, hemofiltración y la exanguinotransfusión. Varias medidas son útiles en circunstancias seleccionadas.

Diuresis forzada alcalina. Está indicada en intoxicaciones por fenobarbital, salicilatos, metotrexate y ácido diclorfenoxiacético.

I. Disposición

Clinica:

Excitación fisiológica, que se manifiesta por la estimulación del sistema nervioso central y el aumento del pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y la profundidad y la temperatura, es más comúnmente causada por anticolinérgicos, simpaticomiméticos, agentes alucinógenos o centrales, o por el síndrome de abstinencia de drogas.

Depresión fisiológica, que se manifiesta por un estado de depresión mental, la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la profundidad y la temperatura, se precipita con mayor frecuencia por el etanol, otros sedantes-hipnóticos agentes, opiáceos, colinérgicos (parasimpaticomiméticos) agentes, simpatolíticos, o alcoholes tóxicos (metanol o glicol de etileno).

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