Isoinmunizacion Maternofetal

1.- INTRODUCCION.

La isoinmunizacion consiste en la produccion materna de anticuerpos hacia un antigeno de membrana de los hematies fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilizacion previa. Los hematies son destruidos por el sistema reticulo-endotelial fetal despues de producirse una reaccion antigeno-anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundariaa una hemolisis de origen inmunologico se ha llamado tambien Enfermedad Hemolitica Perinatal (EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal.

2.- CONCEPTO DE LA PATOLOGIA.

Es la producción de anticuerpos por la madre en respuesta a antígenos específicos de especie que pasan a la circulación fetal y ocasionan alteración en los elementos que contienen los antígenos específicos. ( NOHEMI CONTRERAS G. “MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS DEL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA”)

Isoinmunización Rh(D): Es el proceso por el cual la madre desarrolla anticuerpos anti-Rh (D) en respuesta al contacto con el antígeno Rh(D) presente en el feto. Aunque en el 90% de los casos el antígeno Rh(D) es el responsable de la isoinmunización materno-fetal, también otros antígenos del sistema Rh pueden originar este problema (antígeno c, mayoritariamente), así como antígenos pertenecientes a otros sistemas de grupo sanguíneo (Kell, Fya, Jka) pueden causar también enfermedad hemolítica perinatal (EHP) por isoinmunización. Todos ellos en general son menos frecuentes y menos graves.

Las causas de la sensibilización materna pueden ser entre otras: la hemorragia transplacentaria feto-materna, la transfusión de componentes sanguíneos, los transplantes de órganos y tejidos, la hemoterapia intramuscular y el intercambio de sangre y jeringas.

En el caso de la mujer gestante, este proceso puede haber ocurrido antes o durante el embarazo, y puede ser capaz de desencadenar la Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o Eritroblastosis Fetal.

3.- ETIOLOGIA.

La isoinmunizacion siempre se produce por un episodio de sensibilizacion previo:

Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se produciría isoinmunizacion en el 17% de las gestantes RhD(-) con feto RhD(+) en ausencia de administracion de gammaglobulina

Transfusion de sangre y hemoderivados Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos) Transplantes de organos

4.-FISIOPATOLOGIA/CUADRO CLINICO.

Las pruebas a realizar en todas las embarazadas serán:

A) Determinación del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita.

B) Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (Test de Coombsindirecto), tanto en pacientes Rh(D)+, como en las Rh(D) - . Si no se detecta ningún anticuerpo (Test de Commbs indirecto negativo), es conveniente repetir las pruebas entre las 24-34 semanas al menos 2 veces.

1. Si se detecta algún anticuerpo se realizarán pruebas adicionales para determinar la especificidad, cuantificarlo y evaluar su significado clínico (tener presente la positivización transitoria en caso de que se haya administrado gamma-globulina anti-D profilactica previamente). Si el anticuerpo es capaz de causar EHP es mejor derivar a la paciente a un centro con experiencia donde adicionalmente se realizará:

2. Si la madre es Rh negativa, estudio del fenotipo eritrocitario del padre para determinar la probabilidad de que el feto sea portador del antígeno diana, y en caso de el padre que sea heterozigoto, determinar si es posible el Rh fetal mediante PCR en líquido amniótico.

3. Excepto en caso que pueda excluirse que el feto sea Rh negativo, identificación y cuantificación del anticuerpo materno y de cualquier otro que pueda desarrollarse, al menos mensualmente hasta la 28 semana, y posteriormente cada 2 semanas.

4. Conjuntamente, y si es preciso, se realizarán pruebas para evaluar el estado del feto.

5.-ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.

1. Historia de los embarazos previos. La enfermedad suele agravarse en embarazos sucesivos.

2. Titulación y cuantificación del anticuerpo materno. La titulación se efectúa con la técnica de antiglobulina indirecta (Coombs indirecto), y aunque títulos < 1/128 no suelen acompañarse de enfermedad grave, no puede descartarse que se produzca afectación fetal con títulos ≥ 1/16, por lo que requieren un estrecho seguimiento fetal. Tambien se puede utilizar el sistema ELAT (Enzyme-Like Antiglobulin Technique) para cuantificación en mcg/ml o en U.I. (U.I=mcgx5), con el que títulos < 0,8 mcg/ml raramente traducen enfermedad severa.

3. Pruebas funcionales de la capacidad hemolítica del anticuerpo materno. La más utilizada es la Quemiluminiscencia, aunque sus resultados no parecen mejorar notablemente la capacidad predictiva de los anteriores.

4. Ecografía. Aunque no deja de ser un diagnóstico tardío, puede ser de utilidad para sospechar el diagnóstico de la anemia severa. Se valora la presencia de polihidramnios (ILA ≥ 20 cm), incremento del perímetro abdominal fetal >2 DS (desviaciones estándar), y aumento del grosor placentario (≥ 50 mm a partir del tercer trimestre). Cuando el feto tienen unaanemia severa (hemoglobina por debajo de la 4 DS de la que le correspondería para para las semanas de gestación), es casi constante la presencia de alguno de ellos. La presencia de ascitis traduce invariablemente anemia fetal grave inferior a 7 gr/dl.

5. Doppler. La velocidad máxima en la arteria cerebral media parece encontrarse de forma constante por encima de la media en fetos con anemia grave. Sin embargo está aún en fase de comprobación y se necesiotan estudios prospectivos que confirmen su exactitud en la predicción de la anemia fetal.

6. Cardiotocografía. Poco útil, aunque la pérdida de la variabilidad y el patrón sinusoidal se asocian a mayor riesgo de anemia. Es frecuente la reactividad fetal aún con anemias severas. Otros patrones patológicos pueden orientar la conducta obstétrica.

7. Amniocentesis. Era el método de elección cuando no se disponía de la funiculocentesis, y aún lo mantiene en parte por ser menos invasivo aunque también menos preciso por ser indirecto. El estudio espectofotométrico del líquido amniótico a 450 nm da la medida de la concentración de pigmentos biliares, que son catabolitos de los hematíes fetales, lo que puede dar falsos resultados de afectación leve por falta de materia prima de la hemólisis si en la primera amniocentesis existía ya una anemia grave. Por otra parte antes de la semana 26 hay que extrapolar los valores de las curvas de Liley, que nos permiten enmarcar en las zonas I, II y III del gráfico correspondiendo a grados ligeros, moderados o severos de la enfermedad, o utilizar

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