Isoinmunizacion

Isoinmunización

INTRODUCCIÓN

La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo.

El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh), que comprende D (Rh 1), Cc (Rh 2) y Ee (Rh 3). Otros grupos potencialmente generadores de isoimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd. El principal anticuerpo implicado en la mayoría de los casos de isoinmunización es el anti-RhD, seguido del anti-Rhc y el anti-Kell.

EPIDEMIOLOGIA

La Insoinmunizacion materna es una patología rara en el embarazo. Alrededor de 1-2 por cada 1000 mujeres son inmunizadas. A pesar de las medidas preventivas que se han tomado por mas de 30 años, la inmunización mas frecuente es el Rh-D, con 6 casos por cada 1000 nacidos vivos en Estados Unidos. Los otros anticuerpos anti-etritocitos mas comunes con el anti-Rhc (RH4), anti-RhE (RH3) y anti-Kell (KEL). La insoinmunizacion es la principal causa de anemia fetal. Las consecuencias varian ampliamente dependiendo del tipo de anticuerpo, la cuantificación y la afinidad de cada antígeno correspondiente, que van desde la falta de impacto hasta la hidropesía fetal o la muerte fetal intrauterina.

 ETIOLOGIA

La isoinmunización siempre se produce por un episodio de sensibilización previo:

•  Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se produciría isoinmunización en el 17% de las gestantes RhD(-) con feto RhD(+) en ausencia de administración de gammaglobulina
• Transfusión de sangre y hemoderivados
• Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos)
• Transplantes de órganos.

FISIOPATOLOGÍA

Entre la 5ta y 6ta semana de gestación, se expresa antígeno D en la membrana de glóbulos rojos. La isoinmunización materna de glóbulos rojos resulta de la producción de inmunoglobulina G (IgG), anticuerpos maternos contra el antígeno de superficie del eritrocito (respuesta primaria). La isoinmunización suele ser secundaria a hemorragia fetal-materna y, más raramente, a transfusión o intercambios de agujas en adictos a las drogas.

Algunas situaciones particulares, como aborto espontáneo, aborto, trauma, diagnóstico prenatal invasivo, parto, pueden contribuir a la hemorragia materno-fetal pero también puede ocurrir espontáneamente. Una reexposición al antígeno, usualmente en un embarazo subsecuente, genera una respuesta secundaria con una síntesis rápida de anticuerpos IgG. Los anticuerpos IgG cruzan la barrera placentaria, uniéndose a los eritrocitos fetales (si tienen el antígeno correspondiente) y son responsables de la anemia hemolítica fetal.

Las consecuencias fetales son tanto más importantes como sea la tasa y la afinidada de los anticuerpos por los antígenos. El tipo o la especificidad de los anticuerpos es algo esencial. Algunos anticuerpos no tienen incidencias en el feto, mientras otros pueden causar anemia fetal. No hay riesgo con los autoanticuerpos (anti Lewis y anti-P1 por ejemplo), siendo los de posible daño fetal los de anti-RhD, anti-c y anti-Kell.

En el feto, la hemólisis es inicialmente compensada por un incremento en la eritropoyesis medular y extramedular (hígado y bazo) lo cual es responsable de una hepatoesplenomegalia, lo cual induce una hipertensión portal y una disminución de la capacidad de síntesis de proteínas hepáticas. Esto lleva a una hipoproteinemia e hipoalbuminemia, lo cual contribuye al desarrollo de edema y ascitis con anemia severa. La disminución de oxígeno debida a la anemia desencadena mecanismos de compensación hemodinámica (aumento en el gasto cardiaco, redistribución del flujo sanguíneo al corazón y cerebro), con el fin de mantener el suministro de oxigeno al miocardio y al cerebro. En caso de anemia grave, puede ocurrir falla cardiaca y esto contribuye al desarrollo de hidrops fetal.

La anemia progresiva es bien tolerada durante el primer trimestre del embarazo. En caso de anemia severa, los mecanismos de compensación hemodinámica son superados con la aparición de hidrops fetal funcional al principio y luego conllevan a lesiones irreversibles.

La isoinmunizacion anti-Kell es mas compleja. La hemolisis fetal ocurre por inhibición directa de la eritropoyesis por los anticuerpos anti-Kell.

Al nacimiento los anticuerpos maternos persisten por muchas semanas en el recién nacido y también lo pone en riesgo de anemia. La hemólisis es responsable del aumento de la liberación de bilirrubina que causa ictericia neonatal con consecuencias a veces graves. La bilirrubina por consecuencia de hemólisis es liposoluble y por ello potencialmente neurotóxica con riesgo de kernícterus en caso de acumularse en el recién nacido.

MANEJO DE LA ISOINMUNIZACION DURANTE EL EMBARAZO

El cribado de la insoinmunizacion durante el embarazo se realiza mediante la búsqueda de la presencia de anticuerpos maternos mediante prueba indirecta de antiglobulina. El testo de antiblobulina indirecta es obligatoria durante el embarazo. Debe hacerse de manera sistemática en la primera consulta prenatal de las madres con Rh negativo. En caso de un resultado positivo durante el embarazo (previendo que no se ha aplicado recientemente la inmunoglobulina anti-D), se hace el diagnostico de isoinmunizacion y se requiere manejo especializado. Al descubir a aloinmunizacion, se debe investiga el historial de isoinmunizacion en la paciente, caracterizar el tipo de anticuerpos y verificar si el feto tiene el antígeno correspondiente o no para evaluar el riesgo de anemia fetal.

Para determinar si el feto porta el antígeno correspondiente para el anticuerpo materno, es posible realizar primero un fenotipo paterno. Si el padre es homocigoto para el antígeno correspondiente al anticuerpo materno, el riesgo de incompatibilidad es 100%, mienras que si es heterocigoto, el riesgo es de 50%.

En caso de heterocigocidad paterna o anti-RhD, la genotipificacion fetal de sangre materna esta indicada.

Con una genotipificacion positiva, se debe implementar un monitoreo cercano y específico para detectar la anemia fetal. Si es negativo, es necesario una segunda muestra para eliminar los falsos negativos y el seguimiento puede ser menos intenso. El riesgo fetal depende de la tasa de producción de anticuerpos y la afinidad de estos por el antígeno. La titulación de anticuerpos es la medida in vitro mediante una prueba de Coombs indirecta de la cantidad de anticuerpos capaces de unirse a los glóbulos rojos. El título de anticuerpos corresponde a la inversa de la ultima de la última dilución que da una reacción positiva. Debe hacerse cada 15 dias después de las 16 semanas de gestación.

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