La elaboración de la historia clínica

Historia Clínica

Según, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, es el instrumento técnico, legal que permite al profesional mantener registro secuencial y organizado de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos en el servicio odontológico en todo su ciclo de vida.

La elaboración de la historia clínica es un proceso ordenado y cronológico en el que se investigan los antecedentes de la enfermedad del paciente 

Componentes

• Datos de filiación
• Motivo principal de la consulta.
• Historia de la enfermedad actual
• Antecedentes personales.
• Antecedentes familiares.
• Historia social.
• Examen clínico
•  examen general
• Diagnostico
• Tratamiento

Datos de filiación

Se escribirá los nombres, apellidos, sexo, edad y número de la historia clínica, o número de la cédula de identidad del usuario o paciente, estado civil, profesión, lugar de nacimiento, lugar de residencia actual, domicilio, teléfono, el nombre de un familiar o de una persona allegada al enfermo, para poder informarles sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento. debe darse por escrito el consentimiento informado.

Motivo de la consulta

Se anotará la causa en versión del informante, (palabras textuales del paciente entre comillas).

Historia de la enfermedad actual

Se registrarán los síntomas en el orden secuencial descritos en el motivo de la consulta, incluye los síntomas, signos y la fecha en que apareció, su localización y el grado de evolución, intensidad, síntomas asociados. Se le pregunta al paciente si ha recibido tratamiento anteriormente sobre la enfermedad actual, se anota el tipo de tratamiento.

Antecedentes personales

Las enfermedades de la infancia y sus secuelas, lesiones, padecimientos graves, operaciones.  Este interrogatorio es muy importante, ya que los pacientes con problemas cardiacos, diabetes, hipertensión, alergias, etc., deben ser remitidos a una interconsulta con el médico especialista.

Antecedentes familiares

Es el estado de salud, enfermedades o la causa por la que fallecieron sus padres, abuelos, hermanos, esposa, hijos, especialmente de la existencia de enfermedades hereditarias, transmisibles, considerándose hasta 3er grado de consanguinidad y primero de afinidad.

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