Los traumatismos raquimedulares fueron considerados por largo tiempo patologías de pésimos pronóstico desde el punto de vista de supervivencia e invalidez.

TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR 

Dr. Franklin Abreu

Neurocirujano 

Los traumatismos raquimedulares fueron considerados por largo tiempo patologías de pésimos pronóstico desde el punto de vista de supervivencia e invalidez.  Hoy en día esto ha mejorado notablemente debido a la existencia de centros especializados y a la integración de un personal médico interdisciplinario donde intervienen neurocirujanos, ortopedistas, fisiatras, urólogos, etc. Así como la utilización de medicamentos muy eficaces en la fase aguda de la lesión y a la utilización de instrumental ortopédico de fijación de columna que se moderniza cada día más.

Su frecuencia aumenta cada día más debido al aumento de la motorización y la modernización; sin embargo en países como los nuestros también son frecuentes las caídas de desnivel como de un árbol, clavado en piscina o río, caída de construcciones, así como las heridas por arma de fuego y arma blanca.

En Estados unidos hay 10,000 nuevos casos cada año.  Se estima que un 3 a 10 % de los pacientes que tienen algún tipo de traumatismo craneal presenta lesiones del  raqui cuyo desconocimiento puede agravar el pronóstico de la misma, por lo que todo paciente con traumatismo de cráneo inconsciente se debe de sospechar una lesión del raqui hasta que se demuestre lo contrario y se deben de tomar las medidas de lugar de la misma. Además un paciente con lesión del raqui puede tener una lesión agregada en tórax o abdomen que puede pasar desapercibida y un 20% puede tener lesiones en diferentes niveles del raqui.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS DEL RAQUI

La columna vertebral es estuche óseo formado por varios segmentos vertebrales (siete vértebras cervicales, doce vértebras dorsales o torácica y cinco vértebras lumbares) y que tiene tres funciones de suma importancia que son:

1- Función Ortoestática o de Apoyo, ayudando a la formación del esqueleto y manteniendo la posición erguida del cuerpo humano.

2- Ortocinética  o  de Movimiento, permitiendo movimientos de flexión, extensión y lateralización.  Los segmentos vertebrales más móviles son la región cervical baja y la región dorsolumbar, las cuales son más vulnerables a los traumas.

3- Protección de las estructuras        neurales: estas estructuras son la medula (la cual se extiende desde la primera vértebra cervical hasta el borde inferior de la primera vértebra lumbar) y la cola de caballo o cauda equina (la cual es un ramillete de raices nerviosa que se encuentra en el canal raquideo del segmento lumbar para salir por los correspondientes agujeros de conjuncion).  Además de esta estructura ósea en la columna vertebral existe un 40% de tejido blando formado por músculos y ligamentos como el longitudinal anterior y posterior, ligamento amarillo e interlaminal.

MECANISMO DE TRAUMA RAQUIMEDULAR

 Las lesiones de la columna son producidas por mecanismos de extensión, flexión,  extensión con rotación, flexión con rotación y flexión lateral (nota: las lesiones por extensión y sus variantes no se producen en los segmentos dorsales y dorsolumbares por su disposición anatómica  de dorsalización).

Las lesiones por extensión son las más frecuentes y se producen por una fuerza brusca en la región frontal o un fenómeno de aceleración o de latigazo donde la cabeza se proyecta hacia atrás determinando daños del ligamento longitudinal anterior y desprendimiento de la parte anterior de los cuerpos vertebrales, hacia atrás produce apiñamiento de las apófisis espinosa y fractura de los pedículos, facetas y lamina vertebrales.

Las lesiones por flexión se producen por una fuerza brusca en la región posterior de la cabeza lesionando los ligamentos de la región posterior de la columna y acuñando los cuerpos vertebrales que, dependiendo de la fuerza traumatizante, pueden producir aplastamiento o estallido vertebral, así como luxaciones.

Las lesiones por flexión o extensión con rotación así como la flexión lateral se producen por una fuerza brusca en la región lateral de la cabeza que determina daño en la faceta articular o en la lamina del lado contrario del trauma.

A nivel lumbar se conoce un tipo de fractura que se llama lesión por flexion-distracción o fractura del cinturón de seguridad (Seat belt fracture) que se produce en el pasajero del asiento trasero en aquello vehículos que tienen cinturón de dos puntos.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES RAQUIMEDULARES

Las lesiones vertebromedulares pueden clasificarse de acuerdo a su etiología en:

∙        Cerradas producidas por caídas, accidentes de tránsitos, etc. y

∙        Abiertas producidas por heridas de arma blanca y de fuego donde daño medular no siempre es anatómico pasando el proyectil a través de la medula, sino que en tórax ocasiones el proyectil pasa cerca y es la onda expansiva la que daña las estructura neural produciendo un daño fisiológico.

De acuerdo a la estructura lesionada pueden clasificarse en:

∙        Lesión osteoligamentosa: puede en ocasiones existir una lesión ósea o ligamentosa y no presentar ninguna lesión neurológica; todo depende de la intensidad de la fuerza traumatizante y del diámetro del canal raquídeo.  En lo adelante estudiaremos las lesiones osteoligamentosa por separado de las lesiones neurales.

De acuerdo al nivel lesional las lesiones osteoligamentosas pueden clasificar en:

1-     Cervicales: estas lesiones a su vez se clasifican en lesiones del segmento superior o unidad rotatoria (luxación occipitoatloidea, fracturas del atlas, ruptura del ligamento transverso y fracturas del axis) y lesiones del segmento inferior desde la tercera vértebra cervical hasta la séptima vértebra cervical; aquí se pueden encontrar fracturas por compresión, en cuña, en lagrima, fracturas de los pedículos o de las facetas articulares, así como lesiones ligamentarias que dependerán del mecanismo del trauma ya mencionado.

En cuanto a las lesiones del segmento superior tenemos que hacer algunos señalamientos: estas por lo general son de mal pronóstico falleciendo el paciente en el mismo momento del trauma por lo que se deben de tomar en cuenta en las autopsias;  pero en ocasiones el paciente se encuentra totalmente asintomático con apenas solo dolor local; a esto se le llama “ley del todo o del nada”.  El atlas se puede fractura en dos lugares: a nivel de las masas laterales (fracturas de Jefferson) y fracturas del arco posterior (fracturas de Sherk) Fig. 1 .

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