El trauma raquimedular

EPIDEMIOLOGIA

El trauma raquimedular, como todos los tipos de trauma, es una enfermedad de la gente joven. Etiológicamente, 40% de las injurias son secundarias a accidentes de tránsito, 20% secundarias a caídas y 40% a heridas de bala, deportes, accidentes industriales y de agricultura. Aproximadamente 85% de los casos son hombres y el pico de incidencias está entre los 15 y los 28 años. La mayoría ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la mañana, con un segundo pico en la mitad tarde.

El nivel más frecuente de trauma es la región cervical media baja (C5-C6). El siguiente lugar es la unión toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las áreas de mayor movilidad de la columna espinal.

Aproximadamente 43% de las lesiones exiben déficit neurológico completo, 18% déficit parcial, 3% franco síndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un síndrome de canal central cervical, 12% lesión radicular únicamente y 23% no tienen déficit neurológico.

En Estados Unidos ocurren cada año aproximadamente diez mil traumatismos raquimedulares; 20% de todas las muertes por accidente de tránsito incluyen traumatismos espinales cervicales severos y cerca de 500 casos de cuadriplejia por año, son secundarios a accidentes automovilísticos.

FISIOPATOLOGIA

El trauma raquimedular abarca simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso.

Las características del trauma son multifacéticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos:

a. cambios morfológicos de la médula

b. hemorragia y daño vascular

c. cambios estructurales en la sustancia gris y blanca

d. respuesta bioquímica secundaria al trauma.

En la mayoría de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesión tisular; la disrupción traumática de estos vasos produce disminusión del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrágica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quisticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeñas uniones del endotelio vascular, separación del endotelio de su membrana basal y acumulación de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasación de proteínas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes:

a. los cambios patológicos primarios son secundarios a una alteración de la microcirculación

b. puede ocurrir alguna reacción metabólica lesiva después del trauma.

DIAGNOSTICO

El objetivo del enfoque neuroradiológico es determinar:

a. estado de la columna vertebral

b. estabilidad de la misma.

Los exámenes iniciales básicos en todo trauma vertebral son las radiografías AP y laterales de toda la columna.

Aproximadamente el 20% de los traumas vertebro-medulares son multiples. La mayor atención debe ser dirigida a los sitios más comunes de trauma: área cervical baja y unión toracolumbar. El estado neurológico del paciente debe ser monitorizado cuidadosamente, deben evitarse manipulaciones innecesarias; es por ello que se prefieren inicialmente placas translaterales, para cuya toma el paciente permanece inmóvil mientras el tubo de rayos X se coloca lateral a él; en caso de cualquier cambio en el estado neurológico, el paciente debe colocarse de inmediato en posición neutra.

Se define clínicamente la inestabilidad como la pérdida de la capacidad de la columna de mantener las relaciones entre las vértebras de manera que no se produzca daño o irritación de la médula o a las raíces y, además, que no se produzca deformidad. Se ha visto que de un 10% a un 20% de todas las luxaciones y fracturas no fusionadas de la columna cervical son inestables.

Son criterios de inestabilidad:

a. Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3.5 mm. visto en una placa lateral cervical

b. Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relación a la angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical

c. Diastasis de pedículos

d. Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa

e. Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toraco-lumbar visto en una placa lateral

f. Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral

Todo estudio de columna cervical debe incluir una placa AP con boca abierta para ver áreas C1 y C2 . Estas permiten ver las relaciones del atlas sobre el axis y evaluar los odontoides. La placa lateral debe siempre incluir la primera vértebra torácica. Tradicionalmente una de las regiones más difíciles de evaluar es la unión cervico-torácica. Placas especiales, como la proyección en nadador y, ocasionalmente, tomografías, son necesarias en algunos pacientes para evaluar detalladamente esta área.

Una vez establecido el diagnóstico, debe procederse al realineamiento de la columna vertebral. Es importante que este procedimiento se realice lo más rápido que sea posible, puesto que hay datos que sugieren que los primeros minutos y horas después de un trauma son los más críticos en cuanto a la posibilidad de recuperar la función neurológica. No se ha demostrado sin embargo, que la eliminación de la compresión neural persistente mejore la recuperación neurológica después de un trauma raquimedular.

Simultáneo con la liberación mecánica de la compresión medular, la cual debe practicarse en el servicio de rayos X, debe iniciarse tratamiento médico. En nuestro medio el método más utilizado para la reducción de luxaciones cervicales es la tracción con ganchos de Aristizábal.

Una regla sencilla para iniciar la tracción es colocar cinco libras de peso por cada espacio invertebral a reducir; si se pretende reducir, por ejemplo, una luxación C4-C5, se comienza con 15-20 libras de tracción. Estos pesos pueden ser aumentados hasta el doble de la cantidad mencionada. En ese momento está indicado el uso de relajantes musculares más que aumentar las libras de tracción, ya que la excesiva tracción de una luxo-fractura puede producir una catástrofe neurológica.

Las luxo-fracturas tóraco-lumbares cuando no son llevadas en forma inmediata a cirugía, deben ser reducidas mediante tracción bipolar, es decir, tracción cervical con jáquima o gancho de Aristizábal y tracción lumbar con faja pélvica.

Todos aquellos pacientes con déficit neurológico deben, bajo condiciones ideales,

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