Medicina Basada En Evidencias

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¿Qué es y qué no es la práctica basada en evidencias?

Carlos A. Cuello G.

Desde sus inicios el término “medicina” basada en “evidencias” ha sido criticado por algunos. Por lo mismo muchos han intentado llamarle “práctica” o “atención a la salud” basada en “pruebas” (sobre todo al mencionarse en castellano). Para fines prácticos, le seguiremos llamando medicina basada en evidencias, siempre atentos a que no solo aplica a la medicina, sino a todas las áreas de la salud, y que el término evidencia (lo que es evidente) puede sustituirse por “pruebas”.

Sabiendo esto, entonces podemos definir a la práctica basada en evidencia como la aplicación de la mejor evidencia (prueba) científica encontrada para la emisión de una recomendación clínica en conjunto con la experiencia y raciocinio clínico y las preferencias o situaciones individuales de los pacientes.

Toda recomendación clínica final a un paciente o problema en salud, idealmente debe basarse en la mejor información científica disponible. No es una tarea fácil, pero se ha demostrado que su efecto benéfico sobrepasa las vicisitudes de no llevarlo a cabo.

Existe una marcada brecha entre lo que se sabe o está comprobado científicamente y lo que se hace (o no se hace) en la práctica. Esta brecha se incrementa por barreras propias de la práctica clínica, mitos, mala información, desdén en buscarla o simplemente abulia.

¿Cómo transferir ese conocimiento a la toma de decisiones?

El proceso de la medicina basada en evidencia

La medicina basada en evidencia es un proceso, una forma de actuar y de pensar, y un estilo de práctica. Consiste en la búsqueda efectiva y eficiente de la información en base a un problema o pregunta real, la evaluación mediante habilidades de lectura crítica de la literatura médica, y la aplicación de lo que se encuentre en esta búsqueda a la toma de decisiones para una recomendación informada entre profesionales de la salud, gestores de salud y pacientes.

El proceso consta de cinco pasos, que conforman el acrónimo PILAR para recordar con facilidad, y son:

P – Preguntar; llevar a cabo una pregunta clínica a partir de un problema real.

I – Indagar; buscar la información de manera eficaz y eficiente mediante herramientas y habilidades.

L – Leer; lectura crítica de la información encontrada mediante habilidades y herramientas ya estructuradas (por ejemplo, CASP).

A – Aplicar; una vez que la información es criticada y filtrada, aplicar los resultados a la situación del paciente tomando en cuenta las preferencias del mismo y la experiencia y conocimiento del experto en salud.

R – Repasar el proceso y hacer evaluación auto-crítica para corregir errores y mejorar el sistema de forma iterativa.

Existen conceptos erróneos sobre la práctica basada en evidencia, donde se piensa que se trata más de hacer una práctica a forma de “receta de cocina” (“cookbook medicine”) o de un paradigma para cortar el presupuesto o para desdeñar la experiencia médica o las preferencias de los pacientes. Nada más alejado de la realidad.

La transferencia del conocimiento

La transferencia del conocimiento es un proceso iterativo, dinámico, que incluye la síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento, siempre en busca de mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos.

Cualquier recomendación por parte de un profesional de la salud debe estar sustentada en la mejor evidencia disponible. Sin embargo, muchas de las recomendaciones son basadas en otras fuentes, ya sea porque no se ha creado la información de estudios, o porque la información ya existe, pero no ha sido buscada, analizada, sintetizada y aplicada correctamente.

Considere la edición de 1958 del libro “The Pocket Book of Baby and Child Care” del Dr. Benjamin Spock. En tal edición se plasma la recomendación de acostar a los bebés sobre sus estómagos (boca abajo) para dormir. La razón de esto era puramente de razonamiento fisiopatológico, pues se pensaba (y así lo redacta el autor) que el acostar a los lactantes boca arriba, provocaría que al regurgitar se “ahogaran” en su propio vómito. Todo médico dando recomendaciones y todo lector del libro daban esto como un hecho pues al parecer era razonable y ese era el estándar de recomendación para acostar a dormir a los lactantes.

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En esa época los estudios a la fecha no podían demostrar beneficio o daño de tal recomendación, sin embargo, si en 1970 se hubiese llevado a cabo una revisión sistemática de toda la evidencia sobre esa pregunta específica, se hubiese demostrado que acostar a los bebés boca abajo incrementaba el riesgo de muerte de cuna cuatro veces más comparado con acostarlos boca arriba (vea la figura de arriba). Desgraciadamente esta síntesis de información no se llevó a cabo hasta 15 años después. En base a eso la Academia Americana de Pediatría cambió sus recomendaciones a acostar a todos los niños boca arriba y posterior a esta recomendación hubo un declive en la incidencia de muerte de cuna, aunque podría considerarse tarde, ya que de haberse hecho esta revisión sistemática en 1970 (cuando ya era posible) se estima se hubiesen prevenido 10 000 muertes tan solo en el Reino Unido, y aproximadamente 50 000 en EEUU, Europa y Australasia.

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Como se aprecia en esta figura, no fue sino hasta la recomendación de la Academia Americana de Pediatría en los 90s que los textos cambiaron de parecer y todos concordaron que era mejor recomendar acostar a los bebés

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