Medicina Interna De La Urolitiasis

La medicina interna de los cuadros de litiasis abarca lógicamente a aquellas que aparecen como producto de alteraciones metabólicas, es decir, las que tienen su origen en problemas extrarrenales o extraurológicos.

En el diagnóstico de la litiasis, llegar a diagnosticar la presencia de un urolito es lo mas fácil, en ese punto no termina el diagnostico, ahí recién empieza.

De todas formas el clínico debe manejar las causas comunes de aparición de litiasis urinaria como es la sobresaturación urinaria, el ph y la disponibilidad de los elementos necesarios para que se produzca la nucleación y su retención en el aparato urinario.

En este punto es importante el concepto de litiasis metabólica y no metabólica ya que no es lo mismo encarar un trastorno urinario en base a una IU o a una dieta hiperproteica que encarar un paciente con hiperparatiroidismo o una alteración circulatoria. También el pronóstico que debemos emitir no es el mismo a pesar que el diagnóstico de litiasis sea el mismo independiente de las características.

Las litiasis de origen metabólico incluyen una patología de base ajena al aparato urinario y al manejo del paciente (con excepción de los oxalatos en gatos adultos). Por esta razón es tan importante determinar las características y la composición del urolito ya que los tratamientos para un tipo de litiasis son perjudiciales para otros.

Los cálculos pueden estar formados por diversos minerales siendo al más común en perros la estruvita.

El diagnostico de la litiasis seguramente está mas que claro para los clínicos con las salvedades de radioopacidad y radiolucidez que presentan algunos, la ecografía y el urianalisis son herramientas de gran valor para el diagnóstico.

Trataremos de encarar la medicina interna de las litiasis presuponiendo que el diagnóstico esta realizado de manera correcta.

Las características de los cristales nos permiten determinar la naturaleza de la cristaluria. Los de urato son de tipo esferolito mientras que los de oxalato pueden ser como un sobre de carta (dihidratado) o bien como husos o mancuernas (monohidratados). De todas formas la cristaluria nunca significa litiasis.

Factores que sugieren la posible composición de los urolitos:

pH, la determinación del ph urinario puede darnos una idea de la naturaleza de los cálculos es así que a ph alcalino solo corresponden la gran mayoría de los de estruvita mientras que los oxalatos, uratos, sílice y cistina se forman a ph ácido o neutro.

Sedimento, el estudio del mismo puede darnos una idea de la naturaleza de los cálculos siempre y cuando el estudio se realice de manera rápida y a temperatura ambiente, sin refrigerar la orina.

Bacterias, la presencia de bacterias productoras de ureasa (estafilococo y proteus) se asocia con estruvita mientras que el oxalato, cistina, urato y sílice no se asocian con IU.

La presencia de estos últimos puede acarrear IU secundaria lo que depositaria estruvita alrededor de los cálculos ya existentes.

Densidad radiológica, no solo los uratos son radiolúcidos sino que los oxalatos son mucho más radioopacos que los de estruvita y cistina.

Bioquímica sérica, los valores de calcemia elevados se asocian a litiasis cálcicas, la hiperuricemia a litiasis de uratos o ácido úrico.

Hipercloremia, hipopotasemia y la academia a fosfato de calcio y rara vez a estruvita.

Bioquímica urinaria, la determinación de los componentes calculogénicos es difícil de realizar en la práctica diaria, pero las características de la orina en lo que se refiere al ph pueden ser de ayuda.

Oxalato de calcio

Representa alrededor del 25% de todos los urolitos caninos que se presentan a la clínica. La gran mayoría corresponde a oxalato de calcio monohidratado (whewellite) frente al dihidratado (wheddelite). La diferenciación entre uno y otro no tiene mayor importancia a los efectos del manejo medico de esta litiasis metabólica.

Esta en discusión la evolución de uno a otro, es decir, se plantea que inicialmente todos los urolitos de oxalato de calcio son dihidratados y que se transforman en monohidratados mas tarde. Según esto el hallazgo de un urolito dihidratado sugiere una formación relativamente nueva mientras que la de uno monohidratado indica una evolución mas larga que dio tiempo a la transformación.

La recurrencia entonces sería más importante en los pacientes con dihidrato que los que presentan monohidrato.

Esto marca la importancia del tratamiento constante para evitar recidivas.

Son cálculos densos y quebradizos.

Para su formación la orina tiene que estar sobresaturada de calcio y acido oxálico, esto esta asociado generalmente a hipercalciuria. El incremento del acido oxálico en la orina es mas responsable de la formación de estos cálculos que el aumento del calcio urinario.

FACTORES DE RIESGO DIETETICOS

La reducción del calcio y el oxalato en la dieta es una medida lógica para reducir la incidencia de esta litiasis, pero este manejo puede acarrear algunos problemas.

Al reducir el consumo de calcio aumenta la absorción intestinal de acido oxálico como también aumenta su excreción urinaria dando lugar a los cálculos.

Por este motivo es muy importante que una reducción del calcio dietético este acompañada de una reducción del consumo de oxalato. El consumo de alimento y sobras de humanos es responsable de un alto consumo de oxalatos al igual que el alto consumo de “premios” o “treats” para perros.

El alto contenido en sodio explica esto, ya que el consumo de sodio favorece la hipercalciuria.

La excesiva administración de vitamina D favorece la hipercalciuria. La administración en exceso de acido ascórbico es desfavorable ya que es un precursor del oxalato.

La deficiencia de piridoxina (vitamina B6) es responsable de hiperoxaluria, mas en gatos que en perros.

OTROS FACTORES DE RIESGO

La raza es uno de ellos, Schnauzer miniatura, Lhasa Apso, Shih Tzu, Yorkshire Terrier, Caniche miniatura y Bichon Frisse son los mas predispuestos.

FACTORES METABÓLICOS

Hiperparatiroidismo, hiperadrenocorticismo, hipervitaminosis D, hipercalcemia maligna y la administración de furosemida producen hipercalciuria.

La resección intestinal, hiperoxaluria hereditaria y la administración excesiva de acido ascórbico producen hiperoxaluria.

La presencia de una de las proteínas normales en la orina, la nefrocalcina, produce solubilización del oxalato de calcio, en los perros con litiasis de oxalato

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