Modelo HC

Nombre:

Edad:

Sexo:

Raza:

Estado civil:

Grado de instrucción:

Ocupación:

Religión:

Lugar y fecha de nacimiento:

Lugar de residencia/procedencia:

Persona responsable:

Parentesco:

Tipo de anamnesis:

ENFERMEDAD ACTUAL

TE:                                   FI:                                      Curso:

Signos y síntomas principales:

Relato cronológico:

Hambre:

Sed:

Orina:

Deposiciones:

Sudor:

Sueño:

Masa:

Estado anímico:

GENERALES

Vivienda:

Servicios básicos:

Hábitos alimenticios:

Hábitos nocivos (alcohol, tabaco, té, café, ají, coca, drogas, fármacos):

Historia ocupacional:

Residencias anteriores y tiempo de permanencia:

Viajes:

Crianza o contacto con animales:

Inmunizaciones:

Alergias:

Transfusiones sanguíneas:

MÉDICOS

Enfermedades de la infancia:

Enfermedades de la adolescencia, juventud y adultez:

Enfermedades psiquiátricas:

Medicinas de uso frecuente:

Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, fecha, evolución):

Antecedentes familiares:

QUIRÚRGICAS

Intervenciones quirúrgicas anteriores (motivo, fecha, evolución):

Accidentes/traumatismos: