Motivo de Consulta: “Se le torció la cara y no puede hablar bien”

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FUNDACION UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS

  SEXTO SEMESTRE - 2015

Caso Clínico 2

SIMULACIÓN

SALOME DEL PILAR ALDANA ROMERO

VI SEMESTRE

FUNDACION UNIVERSITARIA JUAN N. CORPAS

BOGOTA D. C.

2015

ENCABEZAMIENTO:

• Paciente natural y procedente de: Líbano, Tolima
• Edad: 70 años
• Sexo: Masculino
• Escolaridad: 3° de primaria
• Ocupación: Carpintero
• Lateralidad: Diestro
• Religión: Católico

Motivo de Consulta: “Se le torció la cara y no puede hablar bien”

Enfermedad Actual: Paciente traído por los familiares (esposa e hijos) quienes refieren que cuando despertó en la mañana no se pudo parar solo de la cama, y no podía hablar bien, además la familia nota que le notan la cara un poco torcida. Los familiares refieren que despertó hace dos horas desorientado y confuso y que no puede caminar bien por sus propios medios y hace una hora se está quejando de cefalea global de mediana intensidad tipo peso, niegan nauseas, vomito o vértigo, refieren que es la primera vez que ocurre, comentan además que el hijo le dio 2 tabletas de Losartan cuando lo vió así, no le han administrado más medicamentos, actualmente sintomático.

REVISION POR SISTEMAS 

• Neurológico: Cefalea ocasional frontal de predominio matutino.
• Osteoarticular: Negativo
• Respiratorio: Tos seca y que se ha tornado productiva hace una semana la expectoración es rosada.
• Circulatorio: Niega dolor torácico o disnea. Refiere palpitaciones hace un mes. Disnea CF III/IV
• Digestivo: Niega diarrea o estreñimiento, no dolor abdominal. HI: 1x0
• Urinario: FU: 4x3 Refiere la esposa que hace un año va al baño muchas veces en la noche y que se ha quejado de disuria de ardor.
• Endocrino: Niega polidipsia, poliuria, polifagia o perdida de peso.
• Genital: Niega lesiones a este nivel
• Piel: Negativo
• Sentidos: Hace un mes ha presentado 3 episodios de epistaxis.
• Sangre: Niega
• Psiquismo: Buen patrón de sueño. Niega alteraciones del estado de ánimo o comportamiento.

ANTECEDENTES

• Patológicos: Hipertensión arterial sistémica y dislipidemia hace 20 años.
• Quirúrgicos: Osteosíntesis de tobillo derecho a los 45 años.
• Traumáticos: Fractura de tobillo derecho.
• Tóxicos: Tabaquismo de 8 paquetes año hasta la actualidad. Bebedor social sin llegar a la embriaguez.
• Alérgicos: ASA
• Epidemiológicos: Siempre ha vivido en su finca en el Libano, Tolima, no ha viajado recientemente salvo a Bogotá para visitar a familiares donde está viviendo hace un mes.
• Farmacológicos: Losartan 50 mgs (1-0-1), amlodipino 5 mgs (0-1-0), Atorvastatina 40 mgs (0-0-1), metoprolol (lo suspendió a Motu propio) y se le suspendió también el ASA. (La familia refiere que el paciente no es juicioso con los medicamentos y no le gusta ir al médico).
• Familiares: Hermano con Diabetes Mellitus tipo 2 y hermana con hipertensión arterial y falla cardíaca.

EXAMEN FISICO:

• TA 177/98 FC 145 LPM FR 19RPM Peso 78 kg Talla 1,65 cms Regulares condiciones generales, conciente, orientado en las tres esferas, sin signos de dificultad respiratoria.
• Cabeza y O de S: Normocéfalo. Isocoria normoreactiva. Conjuntivas rosadas. Mucosa oral húmeda sin lesiones. Desviación de la comisura labial hacia la derecha.
• Cuello: Ingurgitación yugular grado III. No se ausculta soplo carotideo. Tiroides normal.
• Cardiopulmonar: Tórax normal. Punto de máximo impulso esta localizado en 6° espacio intercostal izquierdo con línea axilar media. RsCs arrítmicos, desdoblamiento de S2 en focos de la base. Se ausculta soplo diastólico mitral. Ruidos respiratorios bien transmitidos, estertores bibasales.
• Abdomen: Globoso a expensas de paniculo adiposo y onda ascitica, Ruidos intestinales normales en frecuencia e intensidad, blando, no doloroso, no masas ni viseromegalias.
• Genitourinario: Se palpa próstata aumentada de tamaño, de consistencia normal.
• Extremidades: Edema maleolar con signo de Godet (+). Pulsos presentes, llenado capilar lento.
• Neurológico:
• Fuerza muscular: MSD y MID: 2/5 MSI y MII: 5/5
• Reflectividad: +++/++++. Babinsky positivo. En hemicuerpo derecho.
• Marcha: Alterada
• Lenguaje: Afasia motora
• Pares craneanos: Facial Central
• Signos meníngeos: Negativos

PARACLÍNICOS:

TAC DE INGRESO: NORMAL

EKG: FIBRILACIÓN AURICULAR CON RTA VENTRICULAR RAPIDA

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO DE HACE 1 AÑO:

VI: Hipertrofia concéntrica severa, FE: 50%

AI: Severamente dilatada sin trombos en su interior

VD: Hipertrofia concéntrica moderada, con adecuada fraccipon de eyección.

AD: Dilatada sin trombos en su interior

Arteria pulmonar dilatada

PSAP: 60 mmHg

Arteriosclerosis mitroaórtica.

ANALISIS:

Según el caso clínico el problema de nuestro paciente, consiste en que según sus familiares refieren, que cuando despertó en la mañana no se pudo parar solo de la cama, y no podía hablar bien, además la familia nota que le notan la cara un poco torcida, además el paciente al despertar se encontraba desorientado, confuso y no podía caminar bien por sus propios medios, sumando a esto el paciente lleva quejándose de una cefalea global de mediana intensidad tipo peso.

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