Neumonia Historia

2 MOTIVO DE CONSULTA

Dolor torácico, Tos, expectoración, disnea

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que ingresa al centro de salud por presentar cuadro clínico caracterizado por dolor torácico, encontrándose antes en un aparente buen estado de salud, el paciente al referir el dolor manifiesta que es de diez días de evolución, de intensidad moderada, el paciente supone que la causa seria el cambio de temperatura ya que en las horas de la tarde al haber llegado de su jornada de trabajo fue en busca de comida a su refrigerador y desde aquel momento presenta el dolor, refiere que el dolor es en hemitórax anterior del lado izquierdo con irradiación en la zona escapular izquierda, es un dolor en punta de costado,

Indica que el dolor es episódico en horas de la mañana y de la noche, el paciente comenta que no tolera el decúbito lateral izquierdo y el dolor aumenta con los movimientos respiratorios y los accesos de tos, sin relación con los hábitos evacuatorios. Como síntoma acompañante presenta disnea de 6 días de evolución, es de mediano esfuerzo, la cual inicio al ir caminando de su casa al trabajo, aumentaba con la actividad física y cedía con el reposo

El paciente al referir de la tos comenta que es 5 días de evolución con una forma de comienzo súbita e intensa causándole molestia al paciente, presume que la causa es el cambio brusco de temperatura ya mencionado, los accesos tusígenos son más frecuentes en horas de la noche, y aumenta con la actividad física, paciente refiere no tomar medicación alguna, como síntoma acompañante está la expectoración de 4 días de evolucion, siendo una tos productiva, Al referir de la expectoración indica que la expectoración fue escasa al inicio de la tos pero después al pasar los días fue abundante, es una expectoración de color amarillo verdosa que presenta un olor desagradable e indica que es más frecuente en horas de la tarde.

Al momento el paciente evoluciona satisfactoriamente.

1.4 REVISION DE SISTEMAS

• Organo de los sentidos: SPA

• Ap. Respiratorio: Tos, expectoración, disnea

• Ap. Circulatorio: Palidez

• Ap. Digestivo: SPA

• Ap. Genital: SPA

• Ap. Urinario: SPA

• Musculo Esquelético: SPA

• Endocrino: Diaforesis

• Hemolinfático: SPA

• Sist. Nervioso: SPA

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