Neumonía. La inflamación de las estructuras del parénquima pulmonar

NEUMONÍA

Definición

Neumonía es el término que se le da a la inflamación de las estructuras del parénquima pulmonar (alvéolos y bronquiolos) debido a un agente infeccioso. Debido a la superposición de los síntomas y el espectro cambiante de los microorganismos causantes, las neumonías se dividen en neumonía adquirida en la comunidad y neumonía intrahospitalaria.

Al hablar de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), nos referimos a aquellas infecciones causada por microorganismos que se encuentran en la comunidad y no en un hospital o establecimiento geriátrico. Y podemos definirla, como la “infección originada fuera del hospital o diagnosticada dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario en un paciente que no se encuentra en una centro de cuidados crónicos durante 14 días o más antes de su internación” (1)

La neumonía intrahospitalaria (NIH), puede dividirse en neumonía nosocomial (NN), que es la neumonía que se da en más de 48 horas después de la hospitalización, y la neumonía asociada al respirador (NAR), que es la neumonía que ocurre en más de 48 horas después de la intubación endotraqueal y el inicio de la ventilación mecánica. (5)

Etiología

NAC:

Además de la gran cantidad de microorganismos que pueden causar esta patología, hay que tomar en cuenta las variables que influyen en este espectro microbiológico, tales como la gravedad de la enfermedad al momento de presentación, si hay o no comorbilidades, la existencia de factores de riesgo para patógenos poco frecuentes, así como el sitio en donde se adquirió la neumonía: comunidad o centro de asistencia social. Se calcula que hay alrededor de más de 100 microorganismos entre bacterias, virus, hongos y parásitos que pueden causar NAC, aunque en la mayoría de estos casos, los agentes causales son sólo cuatro o cinco microorganismos.

Streptococcus pneumoniae es la bacteria más frencuente en los casos tanto graves como leves de neumonía, su frecuencia varía de 5 a 50% y es responsable de aproximadamente las dos terceras partes de neumonía por bacterias. Otras bacterias que causan en menor cantidad neumonía son Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae (se encuentra más en pacientes ambulatorios, aunque puede causar neumonía grave en pacientes hospitalizados) y Chlamydophila pneumoniae.

Existen otras bacterias, poco comunes en la NAC, pero que en la mayoría de los se encuentran en grupos específicos de pacientes, como son aquellos en estado grave y que están en la unidad de cuidados intensivos o que refieren una comorbilidad pulmonar previa, estas bacterias son:

Staphylococcus aureus: debe considerarse cuando los pacientes residan en asilos, hayan padecido una infección reciente por influenza, padezcan diabetes mellitus, insuficiencia renal y/o sean adictos a drogas parenterales; 

Bacilos aerobios Gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter spp, Acinetobacter spp y Pseudomonas aeruginosa: Se debe considerar a la Klebsiella pneumoniae como agente causal de la NAC, cuando los pacientes presentan comorbilidades como EPOC, diabetes o alcoholismo, Pseudomonas aeruginosa debe considerarse cuando los pacientes presenten bronquiectasias y/u otras enfermedades pulmonares que afecten la estructura pulmonar, como es la fibrosis pulmonar, al llevar un tratamiento con esteroides (más de 10mg de Prednisona al día) o con antibióticos de amplio espectro por más de 7 días en el último mes y si presenta desnutrición.

También, algunos virus pueden ser causantes de neumonía, hay una estimación de que entre el 10 y el 31% de las NAC en adultos, son de etiología viral. El virus que con más frecuencia aparece en esta patología, es el de la Influenza, aunque también se han vistos otros virus, como el Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, y con menos frecuencia el Adenovirus, Mataneumonvirus y el virus de la Varicela. En algunos casos se relacionan con neumonías bacterianas de pacientes que requieren hospitalización, en otras ocasiones la infección viral precede al cuadro neumónico, ya que se ha observado que al haber una epidemia de Influenza, los casos de neumonía, tienden a aumentar. Generalmente la ubicación del virus es en la nasofaringe, por lo que esto podría ser una prueba más, de que realmente la infección viral actúe en la patogénesis de la neumonía afectando las defensas del huésped, y no sea el agente causal de esta.

Dependiendo del escenario epidemiológico, se pueden encontrar otros agentes etiológicos aún menos frecuenres, tales como Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetti, Francisella tularensis y hongos endémicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, etc). (2)

Podemos hacer una clasificación etiológica por lugar de atención del paciente para así poder orientar un mejor tratamiento antibiótico empírico:

• Paciente ambulatorio:

• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Legionella spp

• Paciente hospitalizado

• Streptococcus pneumoniae
• Bácilos entéricos Gram-Negativos
• Legionella spp.
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Virus

• Paciente grave con atención en UCI

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Legionella spp.
• Pseudomona aeruginosa

Etiología según factores del huésped:

• Ancianos

• >65 años:
• 40% → S. pneumoniae, H. influenzae y L. Pneumophila

• EPOC

• S. pneumoniae, C. pneumoniae y H. influenzae
• Si hay presencia de bronquiectasias, considerar P. Aeruginosa

• Otras enfermedades

• Insufiencia Cardíaca Congestiva: factor de riesgo para NAC e infecciones virales
• Diabetes mellitus: Neumonía neumocócica bacteriémica y NAC por S. aureus

• Alcoholismo

• Neumonía por aspiración es frecuente

• Infección por VIH

• Neumonía bacteriana más común
• S. pneumoniae

• Tabaquismo

• Incrementa la NAC de cualquier etiología
• Riesgo 4 veces mayor de presentar enfermedad neumocócica invasiva
• C. pneumoniae y Legionella spp.

• Tratamiento crónico con corticoides

• Cantidades acumuladas de 700mg de prednisona
• Dosis mayores de 10mg/día
• Aspergillus spp. y S. Aureus (3)

NIH:

Se ha encontrado, sobre todo en pacientes con NAR, que los microorganismos que con mayor frecuencia son los causantes de estas infecciones, son Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus resistente a meticilina y los Bacilos entéricos Gram-negativos. En los pacientes con con neumonía intrahospitalaria de adquisición precoz, se ha visto que los microoganismos más comunes, son aquellos que causan NAC, como el Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae.

...