Obesidad Problemas Respiratorios

La obesidad es una situación caracterizada por la presencia

de un peso por encima de los valores adecuados a

la edad y talla del sujeto. El aumento de peso puede expresarse

con diferentes índices, pero habitualmente la

obesidad se define y clasifica de acuerdo con los valores

de índice de masa corporal, esto es, el cociente entre el

peso del individuo expresado en kilogramos y el cuadrado

de la talla expresada en metros. Se considera normal un

índice de masa corporal entre 20 y 25 kg/m2, sobrepeso

cuando es mayor de 25 kg/m2, obesidad si supera los 30

kg/m2 y obesidad mórbida cuando es mayor de 40 kg/m2.

Se trata de la enfermedad metabólica de mayor prevalencia

en el mundo occidental y se asocia a una elevada

morbimortalidad, por lo que constituye un grave problema

de salud, social y económico. Actualmente se

estima que hay 1.000 millones de personas con sobrepeso,

de las que 300 presentan cifras de obesidad. En

España la prevalencia de sobrepeso es del 19% y la de

obesidad alcanza al 13,5%, cifras similares a las de

nuestro entorno y muy inferiores a las encontradas en la

población norteamericana1.

Mientras que la relación existente entre obesidad e

hipertensión, cardiopatía isquémica o diabetes es objetivo

prioritario en programas de salud, la morbilidad respiratoria

ligada a la enfermedad frecuentemente se pasa

por alto, incluso en los informes técnicos elaborados

por la Organización Mundial de la Salud2. Sin embargo,

la obesidad determina alteraciones importantes en la fisiología

del sistema respiratorio que pueden dar lugar a

un amplio espectro de manifestaciones clínicas: desde

la disnea secundaria a la limitación ventilatoria restrictiva

hasta la insuficiencia respiratoria característica del

síndrome de obesidad-hipoventilación3,4.

Obesidad y fisiología respiratoria

Los cambios observados en la fisiología respiratoria

en relación con la obesidad incluyen alteraciones en la

mecánica ventilatoria, músculos respiratorios, regulación

de la ventilación y control de la respiración durante

el sueño5-9. Aunque estos cambios están ampliamente

reconocidos, en los últimos años se han abierto nuevos

campos de investigación dirigida que hacen referencia a

2 aspectos: la etiología del síndrome de obesidad-hipoventilación

y la posible asociación entre obesidad y

asma (fig. 1).

Mecánica ventilatoria

La ventilación se produce como consecuencia del

cambio de presión generado por la actividad de los músculos

respiratorios y las condiciones elásticas del tórax.

Las fuerzas elásticas de la caja torácica generan una presión

de resorte centrífuga, es decir, que tiende a la expansión

del tórax, mientras que las fuerzas elásticas del

pulmón generan una presión centrípeta que favorece el

colapso pulmonar. La capacidad residual funcional representa

el punto de equilibrio del sistema respiratorio,

en el cual la presión elástica de la caja torácica y la presión

elástica del tórax son iguales y de sentido opuesto;

como consecuencia, el tórax se encuentra en reposo. En

este punto existe una presión pleural negativa, resultado

de las fuerzas gravitacionales que el pulmón ejerce sobre

la cavidad virtual pleural, la cual equilibra la presión

elástica pulmonar, de manera que la presión en los alvéolos

es igual a la atmosférica y no existe flujo aéreo.

Con la contracción de los músculos inspiratorios senera una presión del mismo signo que la presión elástica

del tórax y que es capaz de vencer la presión elástica del

pulmón; es entonces cuando se produce la inspiración.

Cuando el volumen del tórax alcanza el 70% de la capacidad

pulmonar total, la presión elástica de la caja torácica

cambia de signo y se opone a la expansión del tórax.

Al cesar el esfuerzo muscular inspiratorio, la espiración

se produce de forma pasiva, como resultado de la presión

de retracción elástica pulmonar. Por debajo de la capacidad

residual funcional la espiración precisa la colaboración

de un esfuerzo muscular para sobrevencer la presión

elástica del tórax.

La obesidad incide de varias maneras5,7,9. En primer

lugar, la sobrecarga de masa se traduce en un cambio de

las características elásticas de la caja torácica, de manera

que, a un nivel de capacidad residual funcional, disminuye

su capacidad de oposición a las fuerzas de retracción

elástica del pulmón, mientras que por encima

del 70% de la capacidad pulmonar total se observa un

incremento de la resistencia elástica del tórax. Además,

la obesidad determina un aumento de las fuerzas de retracción

elástica del pulmón, probablemente secundario

a una plétora circulatoria. Existe, por tanto, un incremento

de las resistencias elásticas tanto del pulmón

como de la caja torácica que condiciona un aumento del

trabajo de la respiración10.

Músculos respiratorios

La obesidad puede incidir en la función de los músculos

respiratorios por diversos mecanismos6. En primer

lugar, puede ocasionar una hipertrofia secundaria al incremento

del trabajo respiratorio que supone la sobrecarga

mecánica. Por otra parte, se ha descrito algún caso

de infiltración grasa de los músculos inspiratorios que se

acompañaría de disfunción muscular. Por último, los

cambios en la configuración del tórax pueden dar lugar a

una inadecuada relación longitud-tensión y, en consecuencia,

a una pérdida de la capacidad de generar una

presión inspiratoria adecuada.

El impacto real de estas alteraciones en los pacientes

con obesidad varía de unos a otros, probablemente en

función tanto del grado de sobrepeso como del tiempo

de evolución de éste o de la coexistencia de alteraciones

en el comportamiento de los centros respiratorios. En

general, se reconoce la existencia de una disfunción

muscular puesta en evidencia por diferentes alteraciones.

Se ha objetivado un incremento en la actividad del

electromiograma diafragmático que no se traduce en

una mayor presión muscular inspiratoria, lo que expresa

una ineficacia

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