Ordenes medicas gineco- obstetricia

Resumen de Ingreso a Admisión

MC: Dolor Abdominal 

EA: Paciente de ---- años, natural y procedente de ----   gesta---- para--- abortos--- cesarea---, con FUR ------; quien refiere inicio de EA de ---hrs de evolución caracterizada por Dolor Abdominal tipo CsUs que han ido aumentado en frecuencia, intensidad y duración; motivo por el cual acude a este centro donde previa valoración se decide su ingreso.

Antecedente Personales y Familiares

HTA, DM, Asma, alergia a medicamentos y Qx.

AGO: Menarquia----años, ciclos menstruales 28/5d, eu/dismenorreica, cantidad de sangrado PRS----años, PS----. Uso de anticonceptivos (cual? Y por cuanto tiempo y hasta cuanto tiempo antes del embarazo actual). Citologias: Cuantas) ETS, FUR, FPP, PMF(peso maximo fetal) FUP (fecha del ultimo parto) Embarazo actual controlado o no. Y cuantos controles?, si fue cesárea xq? Si hubo complicaciones.   Grupo sanguíneo, VDRL, VIH, Ag Hep B. FECHA:

IG – Parto – 13/06/2012- fem- Pan-tan-

IIG- cesarea-…

IIIG

Ex. Físico:             TA;           FC:                     FR:      ,Peso, Talla, IMC.

Paciente que luce en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada, consciente, eupneica, Normocefala, ORL indemne. Cardiopulmonar estable. ABDOMEN: globoso a expensas de útero grávido. AU:       cm, ocupado por feto único en situación longitudinal, dorso izq-der. Presentación cefálica, FCF --------, movimiento fetales presentes dinámica uterina 3/10”/30”. (DU ausente). Genitales externos normocofigurados, con o sin salida de secreción y si es fétida o no; Especuloscopia: Vagina de trayecto libre Cuello de aspecto sano Con o sin salida de restos, sangre o estigmas de sangrado a través de OCE, Tacto: vagina de trayecto libre normototica, NT/NT con cuello central/ant/post, largo/corto, duro/blando, borrado ----%, permeable a---dedos ó dilatado----cm, Polo de presentación cefálica OIIA insinuada en  I plano de Hodge, con calota duras, MsOsIs, se hace amniorrexis y se obtiene ----cantidad de liq. Amniótico claro con grumos. Digitopelvimetria sacro excavado, promontorio no accesible, espina ciáticas no prominentes, ángulo subpubico amplio >90grados; Extremidades simétricas, eutróficas con o sin edema. Neurológico conservado.  

IDx:    1. Embarazo de ---sem por FUR

            2. Aro: ¿?

            3. No, Inicio ó Trabajo de Parto

Comentario: Ante Px de ---años de edad, --G—P.. Fum¿? Quien acude por presentar… es valorado Dr---- RI RII de guardia, quien en vista de los Dx comentados decide su ingreso. Se comenta caso a Dr.--- RIII de guardia quien se muestra de acuerdo  con Dx y conducta.

Resumen de Ingreso a Sala de Parto

EA: Paciente de ---- años, natural y procedente de ----   gesta---- para, con FUR ------ refiere inicio de de CsUsDs o perdida de líquidos a través de genitales externo, desde ---- hora (CsUsDs  que han ido aumentado en frecuencia e intensidad motivo por el cual acude a este centro donde previa valoración se decide su ingreso.

IDx:    1. Embarazo de ---sem por FUR

        2. Trabajo de Parto

        3. ARO:

Ex. Fisico:             TA;           FC:                     FR:

Paciente que luce en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada consciente. Tórax: simétrico normoexpansible con MV audible en AsCsPs s/a, RsCsRs s/s. (estable) Abdomen: globoso a expensas de útero grávido. AU:           ocupado por feto único en situación longitudinal, dorso izq-der. Presentación cefálica, FCF --------, movimiento fetales presentes dinámica uterina 3 /10”/30”. (DU ausente). Genitales externos normocofigurados. Tacto: vagina de trayecto libre normototica, normotermica, NT con cuello central/ant/post, largo/corto, duro/blando, borrado ----%, permeable a---dedos, dilatado----cm, Polo de presentación cefálica OIIA insinuada en ---plano de Hodge, con calota duras, membranas ovulares se palpan integras, se hace amniorrexis y se obtiene ----cantidad de liq. A con grumos. Digitopelvimetria sacro excavado, promontorio no accesible, espina ciáticas no prominentes ángulo subpubico amplio, paredes divergentes. Extremidades simétricas, eutróficas con o sin edema. Neurológico conservado.  

Comentario: Px de ---años valorado Dr---- RI-RII de guardia, quien en vista de los Dx comentados decide su ingreso. Se comenta caso a Dr.--- RIII de guardia quien se muestra de acuerdo  con Dx y conducta.

Nota Evolutiva en Sala de Parto

Paciente en condiciones clínicas estables, actividad uterina (regular, ausente, X/X/X”), FCF-----, al tacto cuello central/ant/post, largo/corto, duro/blando, borrado ----%, permeable a---dedos, dilatado----cm, insinuada en ---plano de Hodge,  membranas ovulares se palpan integras, se hace amniorrexis y se obtiene ---- cantidad de liq. A con grumos.

Ordenes Médicas en Sala de Parto

1. Hospitalizar en sala de parto
2. Dieta absoluta
3. Hidratación parenteral solución 0,9% 1000cc IV STAT
4. Solución 0,9%. 500 cc + 2,5 UI sintocynon  por vía EV a razón de 8 o 14 gotas por min.
5. Monitoreo materno fetal estricto
6. Control de Signos vitales
7. Posición decúbito lateral izquierdo
8. Ecografía Obstetrica (C)
9. Laboratorio Hematologia completa tip sanguíneo (variable), Uroanalisis, TP-TPT/urea-creatinina
10. Avisar Anormalidades

Nota de Atención de Parto

1. En posición ginecológica
2. Asepsia y Antisepsia vulvoperineal
3. Anestesia perineal infiltrativa con lidocaína al 2% ---cc.
4. Episiotomía oblicua derecha
5. Obtención de recién nacido vivo masc/fem. quien lloro y respiro al nacer espontáneamente, con o sin circular de cordón reductible o irreductible y apretada, liquido amniotico claro con o sin grumos, APGAR de 8 y 9 puntos al 1ro  y 5to min respectivamente.
6. Alumbramiento espontáneo a los ---min de placenta completa y revisión del canal de parto
7. Se cumplen 20UI de Syntocinon previa TA:----
8. Episiorafia en 3 planos
9. Asepsia  vulvoperineal Final

Acto terminado sin complicaciones

Nota de Traslado a Maternidad

IDX: puerperio Inmediato de Parto Eutocio Simple a término

TA:      FC:       FR:        Temp:

Paciente en puerperio inmediato de parto eutócico simple a termino quien refiere sentirse bien, luce en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada, eupneica. Cardioplulmonar estable, Abdomen RsHsAs Presentes, Utero tónico infraumbilical buen globo de seguridad de Pinard, loquios hematicos moderados  fétidos o no, episiorafia sin alteraciones. En vista de evolución satisfactoria se decide traslado a maternidad

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