Osteonecrosis Inducidas Por Biofosfonatos

Facultad de Odontología

Odontología

Informe patología

“osteonecrosis inducidas por biofosfonatos”

Paper Nº 1

Bifosfonatos y Osteonecrosis de los Maxilares.

Consideraciones Sobre su Tratamiento

Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos ejerciendo una fuerte interacción con estas células, produciendo una marcada disminución de la reabsorción ósea. Se utilizan habitualmente en los pacientes con cáncer avanzado, metástasis óseas e hipercalcemia maligna, entre otras.

Además, individuos con ciertas patologías que afectan el sistema óseo, el proceso de aposición y reabsorción ósea también puede estar alterado.

En el año 2003 fue relatado por primera vez la relación existente entre el bifosfonatos y la ONM. Desde entonces se han reportado numerosos casos

que describen este nuevo cuadro clínico que acomete a los maxilares.

Marx & Stern (2003) relataron que los pacientes con mieloma múltiple que reciben pamidronate podrían desarrollar necrosis avascular de los

maxilares, mientras otras publicaciones informaban sobre pacientes que requerían tratamiento para necrosis ósea intraoral de ocurrencia espontánea después de extracciones dentales o trauma oral (Marx & Stern 2003, Migliorati 2003).

Estos pacientes presentaron una historia de malignidad primaria, que incluía mieloma múltiple, carcinoma de mama y próstata, ya tratados con pamidronate intravenoso o con ácido zoledronico. Otros estudios han sugerido que dosis excesiva de bifosfonatos podría comprometer la calidad y densidad ósea (Pogrel 2004).

Los bifosfonatos presentan en su composición química dos átomos de fósforo unidos a un átomo de carbono (P-C-P). Esta estructura les confiere una resistencia a la hidrólisis enzimática y les permite fijarse con gran avidez a

la superficie de los cristales de hidroxiapatita con una rápida y eficiente unión del fármaco a la superficie mineral ósea. Su acción primordial consiste en inhibir la reabsorción ósea mediante la supresión de la actividad de los osteoclastos (EIlemann et al., 1989).

El primer estudio retrospectivo publicado sobre las exposiciones óseas con sintomatología dolorosa en la mandíbula y en el maxilar fue en el año 2003, los autores relacionaron el uso de bifosfonatos, Pamidronato y Zoledronato con la aparición de necrosis ósea. Desde este momento, diversos autores relataron casos semejantes (Leite, 2006).

Durie et al., (2005) publicó los resultados de una revisión realizada por la Fundación Internacional Mieloma, sobre los factores de riesgo en la osteonecrosis de los maxilares.

Un total de 1.203 pacientes (904 con mieloma múltiple y 299 con cáncer de mama) participaron en la revisión.

Estos autores determinaron que 62 pacientes con mieloma múltiple presentaban osteonerosis de los maxilares mientras que 54 pacientes con signos de presentar la lesión. En los pacientes con cáncer de mama 13 pacientes presentaban ONM y 23 pacientes con sospecha de presentar la lesión, corticosteroides y talidomide estaban asociados con el desarrollo

de ONM. El 81% de los casos de pacientes con manifestación de la lesión presentaba historia de problemas dentales. Este estudio reporto que el 10 % de los pacientes que recibieron ácido zoledronico y el 4 % de los pacientes que recibieron pamidronate desarrollaron ONM. Otro estudio retrospectivo de 4.000 pacientes que recibían tratamiento con bifosfonatos intravenoso, identifico 33 casos de osteonecrosis mandibular (0,83% total de incidencia),14 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama (incidencia de 1,2%), y 15 pacientes con tratamiento para mieloma múltiple (Incidencia de 2,8%) (Hoff et al., 2005).

Tratamiento de la osteonecrosis. Actualmente, no existe un tratamiento efectivo y definitivo para los casos de osteonecrosis. Algunos responden con antibioterapia, siendo útil las penicilinas asociadas con inhibidores de la penicilinasis, conjuntamente con irrigaciones locales con clorexidina al 0,12% y desbridamiento menores de secuestros óseos. En esta técnica el hueso necrótico debe ser removido hasta el área donde el tejido óseo estuviese con presencia

de vascularización (Migliorati,2005).

Otros esquema antibiótico incluye suspender el uso de bifosfonatos y remoción del secuestro óseo con el uso de antibioterapia incluyendo clindamicina por 2 semanas, amoxicilina y clavulanato por 2 semanas y penicilina G benzatina hasta la regresión del cuadro clínico (Dimitrakopoulos, 2006).

Imagen radiopaca asociada al diente 3.2 y región radiopaca

difusa posterior.

Consideraciones Finales. En el manejo de la osteonecrosis de los maxilares establecida por la Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, las recomendaciones son: suspensión del bifosfonato, higienización oral con clorhexidina 0,12% en áreas óseas expuestas y especialmente en la zona de inserción mucoperióstica, que es propicia a la colonización bacteriana. En caso de molestia lingual por contacto con áreas óseas o en presencia de infección secundaria persistente, puede ejecutarse ostectomías limitadas y cobertura antibiótica para evitar infección secundaria. Como ya fue señalado, el uso de oxigenoterapia en cámara

hiperbárica, para mejorar la oxigenación local, no se ha demostrado uniformemente eficaz (Ruggiero, 2004).

El tiempo medio entre el primer uso de bifosfonatos y la exposición ósea necrótico depende del medicamento,

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