PLAN DE AUDITORIA DE PACIENTE FALLECIDO

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

INSTRUCTIVO

I. Datos generales de la Auditoria

a) Servicio Auditado

b) Número de Auditoria

c) Miembro/s del Comité

d) Asunto

e) Fecha

II. Datos de la Auditoria

a) Código de la Historia Clínica

b) Estancia/permanencia en Hospitalización

c) Diagnóstico de ingreso

d) Diagnóstico de egreso

e) Motivo/ modalidad de ingreso

III. Evaluación del Registro de Historia Clínica

1. Historia Clínica:

a) Filiación:

 Suficiente/ No aplica: si se registra datos mínimos suficientes según norma vigente (Norma Técnica 022 MINSA/DGSP – Gestión de Historias Clinicas”) incluyendo además número de cama. (consignar mínimo 10 datos)

 Insuficiente :si faltan 02 datos de registro

 No existe: se consigna 0.

b) Antecedentes no patológicos:

 Suficiente/ No aplica: tipo de alimentación, vivienda, hábitos sexuales, parto, desarrollo psicomotor, inmunizaciones, controles pre-natales.

 Insuficiente: cuando falta algún registro de dato.

 No existe: se consigna 0.

c) Antecedentes patológicos:

 Suficiente/ No aplica: indicando diagnóstico, tratamiento, tiempo de enfermedad.

 Insuficiente: consigna antecedentes sin características específicas.

 No existe: se consigna 0.

d) Antecedentes ocupacionales:

PUNTAJE TOTAL: 5.0 ptos.

 Suficiente/ No aplica: registra antecedentes con características.

 Insuficiente: consigna antecedentes sin características específicas.

 No existe: se consigna 0.

2. Enfermedad actual:

a) Enfermedad actual y tiempo de enfermedad:

 Suficiente/ No aplica: registra tiempo de enfermedad cuantificada, signos y síntomas principales relacionados al caso, en órden cronológico, forma de inicio, curso y funciones biológicas.

 Insuficiente: consigna enfermedad actual y/o tiempo sin características específicas.

 No existe: se consigna 0.

3. Exámen físico:

a) Funciones vitales

 Suficiente/ No aplica: registra Temperatura, Presión arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia respiratoria, Peso.

 Insuficiente: consigna funciones vitales sin características específicas ó incompletas.

 No existe: se consigna 0.

b) Exámen por sistemas

1. Suficiente/ No aplica: registra exámen general y por sistemas.

2. Insuficiente: sin características específicas de sistemas.

3. No existe: se consigna 0.

4. Plan de Trabajo:

a) Plan integral:

 Suficiente/ No aplica: solicitud exámenes a apoyo diagnóstico, programación y procedimiento médico quirúrgicos, interconsultas necesarias para el caso.

 Insuficiente: sin características específicas de sistemas.

 No existe: se consigna 0.

5. Diagnóstico

a) Presuntivo:

 Suficiente/ No aplica: registra diagnostico probable y congruente con la enfermedad actual, exámen físico y antecedentes.

 Insuficiente: no hay relación entre enfermedad actual, exámen físico y antecedentes.

 No existe: se consigna 0.

b) Definitivo:

 Suficiente/ No aplica: registra diagnostico final y congruente con la enfermedad actual, exámen físico y antecedentes.

 Insuficiente: no hay relación entre enfermedad actual, exámen físico y antecedentes.

 No existe: se consigna 0.

6. Terapéutica

a) Tratamiento:

 Suficiente/ No aplica: registra dieta, cuidados de enfermería, medicamentos con nombre genérico, dosis, frecuencia, vía de administración, nombre y apellido, firma y colegiatura del médico tratante.

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

7. Notas de evolución

 Suficiente/ No aplica: registra fecha y hora de evaluación médica cada vez que se realice, apreciación subjetiva, objetiva, verificación de tratamiento, programación de procedimientos, interpretación de exámenes solicitados, tratamiento y plan de trabajo, nombre y apellido, firma y colegiatura del médico tratante.

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

8. Exámenes auxiliares:

b) Exámenes de apoyo al diagnóstico:

 Suficiente/ No aplica: cada solicitud y/o informe de exámen de apoyo diagnóstico debe registrar nombre y apellidos del paciente, edad, sexo fecha y hora, número de cama, número de historia clínica, resumen de historia, nombre y apellido, firma y colegiatura del médico tratante y quien realice el procedimiento.

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

9. Interconsultas

a) Nombre y apellidos del paciente:

 Suficiente/ No aplica: completos

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

b) Motivo de interconsulta:

 Suficiente/ No aplica: completos

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

c) Servicio interconsultor e interconsultante:

 Suficiente/ No aplica: completos

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

d) Fecha y hora de solicitud y respuesta:

 Suficiente/ No aplica: completos

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

e) Resúmen de historia clínica:

 Suficiente/ No aplica: completos

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

f) Exámen físico:

 Suficiente/ No aplica: completos

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

g) Hallazgos:

 Suficiente/ No aplica: completos

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

h) Conclusión y sugerencias:

 Suficiente/ No aplica: completos

 Insuficiente: registro incompleto de datos.

 No existe: se consigna 0.

10. Hojas de anestesia

 Suficiente/ No aplica: si consigna evaluación pre anestésica, hoja de anestesia, hoja de post anestesia que incluyan nombre y apellidos del paciente, edad, sexo fecha y hora, número de cama, número de historia clínica, resumen de historia, evolución,

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