PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON EPILEPSIA.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON EPILEPSIA

1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1. RECOLECCIÓN DE DATOS:

1. Datos de filiación

• Nombres y apellidos: Ashlee Orihuela Wang
• Fecha de nacimiento:07-11-15
• Edad: 3 años 7 meses
• Sexo: Femenino        
• Domicilio : Sector 1 – Grupo 2 Mz J Lt 3
• Distrito: Villa El Salvador
• Peso : 14.800gr

2. Datos de hospitalización:

• Hospital: Emergencias Pediátricas
• Servicio: Tópico de enfermería
• Fecha de ingreso: 13 – 06 – 15
• Motivo de ingreso: Convulsión y fiebre
• Dx Clínico: Epilepsia
• Historia Clínica: 437934
• Persona responsable:Nathaly Wang

1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

• Curso: Progresivo
• Tiempo de enfermedad: 2 años  
• Relato:

Preescolar, sexo femenino ingresa al servicio de emergencia el 13/06/15

por crisis convulsiva y fiebre alta de 39ºC, madre refiere “Mi hija ya hace un bueno tiempo que sufre de esta enfermedad cada vez que le da fiebre, comienza a convulsionar”.

• Motivo de ingreso: Convulsión y fiebre
• Signos vitales:

FR: 30 x min.

           FC: 160 X’

           SATO2: 99 %

           T°: 38.9°C

• Diagnostico medico: Epilepsia

3. Valoración Subjetiva:

Madre del paciente refiere “Mi hija no podía dormir debido a la fiebre alta que tenía y a los ataques que luego le dieron, estos ataques no se detenían así que me asuste y decidí traerla al hospital de emergencias pediátricas.”

4. Valoración Objetiva: Según Dominios

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Higiene corporal: Buena

Reacciones alérgicas: No

DOMINIO 2: NUTRICION

Peso: 14.800 kg

Apetito: Normal

Abdomen: normal

Mucosa Oral: Húmeda

Piel: pálida y caliente al tacto

Ojos: simétricos

Lagrimas: Si

DOMINIO 3: ELIMINACION/INTERCAMBIO

Diuresis: aumentada

Deposición: Normal 

Ruidos respiratorios: Murmullo Vesicular

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Fuerza Muscular: disminuida

Ruido Cardiaco: Rítmico

Pulso periférico: Si

Apoyo Respiratorio: No

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Nivel de Conciencia: Alerta

Escala de Glasgow:

- Ocular: 4

- Respuesta verbal: 4

- Respuesta motora: 5

- Total: 13

Pupilas: Isocoricas

Estado emocional: Irritable

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Ingesta de tóxicos: No

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Con quien vive: Padres

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL STRES

Intento de suicidio: No

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Procedimientos invasivos: No

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor/Molestias: Si

5. Examen Físico:

TEGUMENTOS

• Piel: pálida y caliente al tacto.
• Pelo y cuero cabelludo: normal.
• Uñas: Normal.

CABEZA: Normo céfalo.

OJOS:

         Simétricos

OIDO:

          Simétricos, buen estado de higiene y conducto auditivo permeable.

NARIZ

Fosas nasales sin presencia de secreciones.

      BOCA:

          Mucosas hidratadas

     CUELLO: 

          Simétrico

     TÓRAX Y PULMONES:

          Sin presencia de ruidos anormales 

      CARDIOVASCULAR:

          Ruidos cardiacos de buena intensidad, sin presencia de soplo

      ABDOMEN:

          Blando depresible

     GENITOURINARIO:

           Incontinencia

     EXTREMIDADES:

           Superiores e inferiores simétricas

6.  Valoración Hemodinámica

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