Proceso Enfermero aplicado a paciente con Patrón Respiratorio Ineficaz

 Universidad Autónoma de Baja California

Facultad de Enfermería

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Docente:

EEP. Luz Altaira Guadalupe Acosta Trapero

Trabajo:

“Proceso Enfermero aplicado a paciente con Patrón Respiratorio Ineficaz”

Presenta:

Walker Ortiz Erin Christina

Matrícula:

01130592

Grupo:

122

Mexicali BC a  Septiembre  del 2015

1. Identificación:

Nombre (siglas): C.M.

Edad: 1 mes 17 días

Fecha de nacimiento: 29 de Julio del 2015

Sexo: F

Fecha de ingreso: 29 de Julio del 2015

Servicio: Neonatología

Lugar de nacimiento: Mexicali, Baja California

No. De Expediente: 4331

Diagnóstico médico:

• Síndrome de Dandy Walker (Tipo Cisterno Magno por TC)
• Polhidramnios
• Encefalopatía hipóxico  isquémica
• Hemorragia pulmonar
• Evento Postparto
• Asfixia neonatal

• Antecedentes Gineco-Obstétricos:

Edad: 38 años

Gestas: 2

S.D.G.: 40 semanas

Cesáreas: 2

Método de P.F.: Inyecciones

• Padecimiento actual:

Paciente ingresa posterior a  cesárea por desproporción céfalopélvica, no llora ni respira al nacer, se observa cianótica, con una frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minuto, se da ciclo PPI. Se brinda oxigeno suplementario sin mejoría. Se realiza intubación oro traqueal, un ciclo de masaje cardiaco  y se administra 1 dosis de adrenalina intratraqueal y pasa a UCIN. Presenta crisis convulsivas secundarias a acidosis y se maneja con diazepam e infusión de Tiopental. A los 7 días se extuba y a las 48 horas no tolera y se decide reintubar. A los 30 días de coloca traqueostomía. Pasa a Unidad de Cuidados Intermedios, con traqueostomía sin apoyo ventilatorio, tolerando oxigeno ambiental  con la sonda de gastrostomía.

• Tratamiento actual:

• Fenobarbital: 6mg VO cada 12 horas.
• DFH 18 mg VO cada 8 horas.
• Domeperidona 0.6 mg VO cada 8 horas
• Sulfato Ferroso 5 gotas VO cada 24 horas
• Vitamina ACD 5 gotas VO cada 24 horas
• Vitamina E 1 gotas cada 24 horas
• Hidroclorotiazida 2.5 mg VO cada 12 horas
• Espironolactona 2.5 mg VO cada 12 horas
• NBS Salbutamol 0.1 ml + 3ml SS cada 8 horas
• NBS Budesonide 0.5 ml + 3ml SS cada 12 horas
• Leche Materna 60 ml cada 3 horas
• Aspiración de Secreciones cada 4 horas.

1. Signos Vitales y Somatometría:

A la exploración y auscultación se observa una F.C. 141 (lpm), F.R. 37 (rpm), T°: 36.5°C, T/A: 100/77 mmHg, SaO2%: 97%Talla (cm): 50 cm, Peso: 3.190 kg. P.C. (cm): 34 cm, P.A. (cm): 35 cm.

1. Exploración física:

• Piel:

Piel color rosada, elástica, hidratada, con ausencia de cicatrices y un llenado capilar de 3 segundos.  Con catéter central de lado derecho bilumen.  Se observa una lesión de aproximadamente 0.5 cm  de diámetro en miembro inferior izquierdo debido a una quemadura por medicamento, se le observa coloración y cierre adecuado. No son visibles ni palpables masas sobre la piel.

• Cabeza:

Paciente normocefálica con un perímetro cefálico de 34cm. A la palpación las fontanelas se encuentran normo tensas, la fontanela posterior presentando una medida adecuada para su edad, Se hace palpación también de las suturas y hay ausencia de deformidad. No se observan cicatrices, ni edema y hematomas. A la exploración paciente no presenta ninguna reacción que pueda sugerir que presente una zona dolorosa.

• Cabello:

Cabello de color negro, delgado y de textura suave con buena implantación.

• Cejas, párpados y ojos:

Cejas simétricas con escaso vello de color negro, los párpados se observan también simétricos con ausencia de lesión y edema. Ojos son simétricos de color café oscuro sin presencia de nistagmos, edema conjuntival, hemorragia subconjuntival o ningún factor que pueda indicar la presencia de una infección. Paciente con fijación visual.  

• Nariz:

Nariz de forma chata, con tabique nasal íntegro y fosas nasales permeables con ausencia de secreción anormales. No se observan manchas ni lesiones y a la palpación no se encuentran masas.  

• Oído:

Se observan orejas simétricas, con implantación adecuada, hay ausencia de edema y lesiones. No hay indicaciones de que el paciente no pueda escuchar. A la exploración se observa que no hay formación de cerumen abundante.

• Cavidad bucal:

Se observan labio superior e inferior simétricos íntegros, de color rosado con una hidratación adecuada, con ausencia de inflamación o lesiones. Se observa buena hidratación de las mucosas, presencia de los frenillos íntegros de longitud adecuada. Con ausencia de brotes dentarios. A la exploración no se observan fístulas en el paladar duro ni el blando. Amígdalas de color rosada con ausencia de placas e inflamación. La úvula íntegra en localización y coloración adecuada, responsivo al reflejo nauseoso. Lengua de color rosada, simétrica, sin lesiones.

• Cuello:

Paciente con traquesotomía. Presenta buena motilidad, simétrica, a la palpación hay ausencia de inflamación y masas. Se puede observar lesiones moderadas alrededor de las sujeciones de la traquesotomía de color púrpura, se observa pocas secreciones alrededor de la estoma de color verde en cantidad leve.  Hay presencia de pulsos carotideos fuertes.

• Tórax (pulmones):

Se observa simetría en tórax, sin ninguna deformidad en espalda. Se aprecia una respiración de ataxia (biots) ya que la paciente comienza con una respiración rápida que va descendiendo hasta tener periodos de apnea de duración de 4 a 5 segundos. . A la auscultación hay presencia de secreciones en las bases de los pulmones.  Con una valoración de la Escala de Silverman de 3.  A la toma de signos vitales se tiene una frecuencia respiratoria de 37 rpm.

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